รากฐานของ R.O.P. · คู่มือสำหรับผู้ปฏิบัติงาน
จากเท้าสู่การทำงานของอวัยวะภายใน: ทำความเข้าใจสะพานเชื่อมทั้งห้า
เทคนิคที่ใช้มือกระตุ้นเท้าอาจส่งผลต่อการทำงานของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหรือช่องท้องได้อย่างไร? เพื่อพิจารณาสมมติฐานนี้ เราจะติดตามสัญญาณประสาทจากผิวหนังไปยังเครือข่ายที่มีส่วนควบคุมอวัยวะต่าง ๆ “สะพานเชื่อม” ทั้งห้าช่วยอธิบายเส้นทางนี้ โดยเป็นเหตุผลห้าข้อที่เสริมกัน แต่มีความหนักแน่นและขอบเขตแตกต่างกัน
เส้นทางที่ควรทำความเข้าใจ
ผิวหนังของเท้า
แรงกดทำให้ผิวหนังเปลี่ยนรูปร่าง และอาจกระตุ้นตัวรับเชิงกล ซึ่งเป็นตัวรับที่ไวต่อแรงทางกล
เส้นประสาทรับความรู้สึก
เส้นประสาทเหล่านี้ส่งต่อสัญญาณไปยังระบบประสาทส่วนกลาง สัญญาณขาเข้านี้คือสัญญาณประสาทนำเข้า
ไขสันหลังและสมอง
เครือข่ายของไขสันหลังและสมองประมวลผลข้อมูลที่ได้รับ และอาจปรับเปลี่ยนคำสั่งที่ส่งไปยังอวัยวะต่าง ๆ
การตอบสนองของร่างกาย
สัญญาณขาออก หรือสัญญาณประสาทนำออก อาจเปลี่ยนแปลงกิจกรรมของกล้ามเนื้อหรืออวัยวะภายใน การตอบสนองขึ้นอยู่กับวงจรที่ถูกกระตุ้น
คำถามสามข้อสำหรับพิจารณาผลการศึกษา
- เส้นทางนี้มีความเป็นไปได้ทางกายวิภาคหรือไม่?
- กายวิภาคศาสตร์แสดงให้เห็นเส้นทางและการเชื่อมต่อที่สอดคล้องกับสมมติฐาน
- มีการวัดการตอบสนองหรือไม่?
- การทดลองแสดงการเปลี่ยนแปลง โดยมีการกระตุ้นและอยู่ภายใต้เงื่อนไขที่ระบุไว้
- ผู้ป่วยได้รับประโยชน์หรือไม่?
- การศึกษาทางคลินิกประเมินการดีขึ้นที่เป็นประโยชน์ ซึ่งสามารถระบุได้ว่าเกิดจากเทคนิคที่ศึกษา
ข้อความในสไลด์ยังเป็นภาษาฝรั่งเศส ส่วนเนื้อหาคู่มือมีฉบับภาษาไทยให้อ่าน
สะพานเชื่อม 1 / 5
ระดับไขสันหลังที่ซ้อนทับกันบางส่วน
สัญญาณจากเท้าและจากอุ้งเชิงกรานสามารถมาบรรจบยังบริเวณใกล้เคียงกันของไขสันหลังได้หรือไม่?
จุดอ้างอิงทางกายวิภาค
ไขสันหลังจัดเป็นปล้อง โดยระบุด้วย L สำหรับส่วนเอว และ S สำหรับส่วนกระเบนเหน็บ เป็นต้น เส้นประสาททิเบียล ซึ่งผ่านด้านหลังข้อเท้าและเลี้ยงฝ่าเท้า โดยทั่วไปประกอบด้วยเส้นใยที่มาจาก L4 ถึง S3 เส้นประสาทพาราซิมพาเทติกของอุ้งเชิงกรานและเส้นประสาทพิวเดนดัลสัมพันธ์กับ S2–S4 ดังนั้นจึงอาจมีส่วนซ้อนทับกันที่ S2–S3
สิ่งที่กายวิภาคศาสตร์อธิบาย
เส้นประสาทส่วนปลายหนึ่งเส้นประกอบด้วยเส้นใยจากรากประสาทหลายราก ส่วนเดอร์มาโทมคืออาณาบริเวณผิวหนังที่สัมพันธ์หลัก ๆ กับรากประสาทหนึ่งราก แผนที่ทั้งสองนี้ไม่ได้ซ้อนทับกัน: ความรู้สึกของฝ่าเท้าสัมพันธ์กับ S1 เป็นส่วนใหญ่ แม้ว่าเส้นประสาททิเบียลโดยรวมจะมีส่วนจากระดับอื่นด้วย
Netter · เส้นประสาททิเบียลFaleiros et al., 2009 · เดอร์มาโทม
สิ่งที่ข้อมูลนี้สนับสนุน
ความใกล้เคียงทางกายวิภาคนี้เป็นเหตุผลให้ศึกษาปฏิสัมพันธ์ระหว่างข้อมูลจากเท้ากับเครือข่ายประสาทในอุ้งเชิงกราน
ข้อจำกัดที่ควรคำนึงถึง
การระบุ “L4–S3” บนแผนภาพไม่ได้บอกว่าแรงกดบนบริเวณเฉพาะของเท้ากระตุ้นเส้นใยใดจริง ๆ การซ้อนทับทางกายวิภาคเป็นจุดเริ่มต้น ซึ่งต้องเสริมด้วยการสังเกตการทำงาน
สะพานเชื่อม 2 / 5
แขนงฝ่าเท้าที่ให้ผลต่างกัน
การเลือกบริเวณที่กระตุ้นอาจมีความสำคัญหรือไม่ แม้ภายในอาณาบริเวณของเส้นประสาททิเบียลเอง?
จุดอ้างอิงทางกายวิภาค
ใต้ฝ่าเท้า เส้นประสาททิเบียลแยกออกเป็นเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านในและด้านข้าง รวมทั้งแขนงส้นเท้าสำหรับส้นเท้า “ด้านใน” ในที่นี้หมายถึงด้านนิ้วหัวแม่เท้า ส่วน “ด้านข้าง” หมายถึงด้านนิ้วก้อยเท้า แขนงเหล่านี้เลี้ยงอาณาบริเวณที่แตกต่างกัน โดยมีขอบเขตและความแปรผันทางกายวิภาค
การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าในหนูแรท
Kovacevic และ Yoo กระตุ้นเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านในและด้านข้างแยกกันในหนูแรทที่ได้รับยาสลบ ผลต่อกิจกรรมของกระเพาะปัสสาวะขึ้นอยู่กับแขนงและความถี่ ตัวอย่างเช่น พบการยับยั้งที่ 5 และ 10 Hz สำหรับเส้นประสาทด้านใน และที่ 10 และ 20 Hz สำหรับเส้นประสาทด้านข้าง; ที่ 50 Hz เส้นประสาทด้านข้างอาจให้ผลกระตุ้นแทน เฮิรตซ์ (Hz) บ่งบอกจำนวนพัลส์ไฟฟ้าต่อวินาที
การกระตุ้นเชิงกลในมนุษย์
Strzalkowski และคณะแสดงให้เห็นว่า การสั่นสะเทือนที่ฝ่าเท้าสามารถลดความถี่ของการปล่อยสัญญาณประสาทซิมพาเทติกที่ไปยังหลอดเลือดของกล้ามเนื้อได้ ระบบซิมพาเทติกมีส่วนร่วมในการควบคุมการทำงานอัตโนมัติของร่างกาย การวัดในที่นี้เป็นกิจกรรมประสาทของหลอดเลือด ไม่ใช่ของกระเพาะปัสสาวะ การสั่นสะเทือนที่มือก็ให้ผลเช่นกัน
สิ่งที่ข้อมูลนี้สนับสนุน
การศึกษาชิ้นแรกแสดงว่าแขนงสองแขนงของเส้นประสาทเส้นเดียวกันสามารถก่อให้เกิดการตอบสนองต่างกัน ชิ้นที่สองแสดงว่าการกระตุ้นผิวหนังเชิงกลสามารถปรับเปลี่ยนกิจกรรมของระบบประสาทอัตโนมัติในมนุษย์ได้ เมื่อนำมาพิจารณาร่วมกัน ทั้งสองชิ้นสนับสนุนให้ศึกษาทั้งอาณาบริเวณที่กระตุ้นและวิธีการกระตุ้น
ข้อจำกัดที่ควรคำนึงถึง
การทดลองเหล่านี้ตอบคำถามที่แตกต่างกันสองข้อ ไม่ได้ยืนยันทั้งความสอดคล้องแบบจุด–อวัยวะ หรือประสิทธิผลของแรงกดด้วยมือ ความถี่ไฟฟ้าไม่ใช่จังหวะการนวดที่ควรนำมาทำซ้ำ
สะพานเชื่อม 3 / 5
เส้นประสาทหลายเส้นอาจเข้าถึงเครือข่ายได้
เส้นประสาททิเบียลเป็นเส้นทางเดียวที่สามารถส่งอิทธิพลต่อการทำงานของอุ้งเชิงกรานหรือไม่?
จุดอ้างอิงทางกายวิภาค
เท้ายังได้รับการเลี้ยงจากเส้นประสาทซูรัล เส้นประสาทฟิบิวลาร์ และเส้นประสาทซาฟีนัสด้วย เส้นประสาทเหล่านี้ครอบคลุมบริเวณต่างกัน และมีต้นกำเนิดจากไขสันหลังไม่เหมือนกันทุกประการ เส้นใยของเส้นประสาทซาฟีนัสมาจากระดับเอวเป็นหลัก จึงไม่ได้มีต้นกำเนิดร่วมโดยตรงจากระดับกระเบนเหน็บ S2–S4 ที่อธิบายไว้ข้างต้น
ผลที่วัดได้ในแมว
การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าของเส้นประสาทซาฟีนัสสามารถปรับเปลี่ยนรีเฟล็กซ์ของกระเพาะปัสสาวะได้ โดยผลขึ้นอยู่กับความถี่และเงื่อนไขการทดลองเป็นสำคัญ การศึกษาอีกชิ้นแสดงว่าการกระตุ้นเส้นประสาทฟิบิวลาร์ตื้นสามารถกระตุ้นให้เกิดการหดตัวของกระเพาะปัสสาวะได้ ดังนั้น อิทธิพลของสัญญาณรับความรู้สึกจึงอาจเป็นการยับยั้งหรือการกระตุ้น
สิ่งที่ข้อมูลนี้สนับสนุน
เส้นทางส่วนปลายหลายเส้นสามารถมาบรรจบกับวงจรที่ควบคุมการทำงานเดียวกันได้ สิ่งนี้ทำให้การเปรียบเทียบระหว่างอาณาบริเวณต่าง ๆ ของเท้ามีความน่าสนใจ
ข้อจำกัดที่ควรคำนึงถึง
ความใกล้ชิดของรากประสาทเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะจัดลำดับเส้นประสาทตามประสิทธิผล ผลที่แสดงให้เห็นสำหรับเส้นประสาทหนึ่งเส้นและระเบียบวิธีหนึ่งแบบ ไม่สามารถนำไปใช้กับบริเวณอื่นหรือกับเทคนิคการใช้มือได้โดยอัตโนมัติ
สะพานเชื่อม 4 / 5
ไขสันหลังสามารถบูรณาการข้อมูลที่แตกต่างกันได้
สัญญาณรับความรู้สึกสามารถมาบรรจบกับเครือข่ายที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะได้ที่ใด?
จุดอ้างอิงทางกายวิภาค
ไขสันหลังมีอินเตอร์นิวรอน ซึ่งเป็นเซลล์ที่เชื่อมต่อเซลล์ประสาทอื่นเข้าด้วยกัน บางเซลล์รับหรือบูรณาการข้อมูลหลายประเภท เราเรียกว่า การลู่เข้า เมื่อข้อมูลนำเข้าที่แตกต่างกันมาถึงเซลล์ประสาทหรือเครือข่ายเดียวกัน “โซมาติก” ในที่นี้หมายถึงผิวหนัง กล้ามเนื้อ และข้อต่อ ส่วน “วิสเซอรัล” หมายถึงอวัยวะภายใน
ข้อสังเกตเกี่ยวกับเซลล์ประสาทบริเวณกระเบนเหน็บในแมว
Yecies และคณะได้บันทึกกิจกรรมของเซลล์ประสาทในไขสันหลังที่ถูกกระตุ้นเมื่อกระเพาะปัสสาวะขยายตัว การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าที่เส้นประสาททิเบียลหรือเส้นประสาทพิวเดนดัลสามารถลดกิจกรรมของเซลล์ประสาทกลุ่มเดิมเหล่านี้ได้ ดังนั้นจึงมีข้อสังเกตเชิงหน้าที่ในระดับนี้ ซึ่งมากกว่าความอยู่ใกล้กันเพียงอย่างเดียวบนแผ่นภาพกายวิภาคศาสตร์
ความเชื่อมโยงระหว่างอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
ในหนูแรทและหนูเมาส์ การใช้สารติดตามทางกายวิภาคยังแสดงให้เห็นว่าเซลล์ประสาทรับความรู้สึกปฐมภูมิบางเซลล์เลี้ยงทั้งกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย การมีเซลล์ประสาทเลี้ยงร่วมกันช่วยอธิบายปฏิสัมพันธ์ระหว่างอวัยวะ รวมถึงความไวที่เพิ่มขึ้นของอวัยวะหนึ่งเมื่ออีกอวัยวะหนึ่งเกิดการระคายเคือง
สิ่งที่ข้อมูลนี้สนับสนุน
เครือข่ายในอุ้งเชิงกรานมีตำแหน่งสำหรับการบูรณาการ ซึ่งข้อมูลนำเข้าจากส่วนปลายสามารถปรับเปลี่ยนการประมวลผลข้อมูลจากอวัยวะภายในได้
ข้อจำกัดที่ควรคำนึงถึง
ผลที่บันทึกได้ในไขสันหลังอาจขึ้นอยู่กับคำสั่งที่มาจากสมองด้วย และการมีการเชื่อมต่อร่วมกันไม่ได้หมายความว่าจะเกิดผลที่เป็นประโยชน์เสมอไป เพราะอาจมีส่วนในการยับยั้ง การกระตุ้น หรือการไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น
สะพานเชื่อม 5 / 5
สมองก็มีส่วนร่วมในการตอบสนองเช่นกัน
จะอธิบายอิทธิพลที่เกิดขึ้นในระยะห่าง ซึ่งไกลเกินกว่าความอยู่ใกล้กันในไขสันหลัง ได้อย่างไร?
จุดอ้างอิงทางกายวิภาค
คำว่า “supraspinal” หมายถึงอยู่เหนือไขสันหลัง ก้านสมองซึ่งอยู่ระหว่างไขสันหลังกับบริเวณส่วนบนของสมอง มีส่วนควบคุมการถ่ายปัสสาวะและการทำงานอัตโนมัติ ข้อมูลส่งขึ้นไปยังบริเวณนี้ และคำสั่งส่งลงมาจากบริเวณนี้ ระบบประสาทอัตโนมัติประกอบด้วยวิถีซิมพาเทติกและพาราซิมพาเทติก เป็นต้น
วงจรถ่ายทอดที่ศึกษาในสัตว์
ในแมว การทดลองกระตุ้นเส้นประสาททิเบียลแสดงให้เห็นว่ากลไกโอปิออยด์ในก้านสมองมีส่วนยับยั้งรีเฟล็กซ์ของกระเพาะปัสสาวะในแบบจำลองการระคายเคืองของกระเพาะปัสสาวะ ในหนูแรท การฝังเข็มกระตุ้นด้วยไฟฟ้าที่เท้าหลังทำให้การเคลื่อนไหวของลำไส้เล็กส่วนต้นเปลี่ยนแปลงไป โดยผลดังกล่าวขึ้นอยู่ส่วนหนึ่งกับเส้นประสาทเวกัส ซึ่งเป็นวิถีพาราซิมพาเทติกหลักที่ไปยังอวัยวะภายใน
Ferroni et al., 2015 · กระเพาะปัสสาวะNoguchi et al., 2003 · ลำไส้เล็กส่วนต้น
สิ่งที่ข้อมูลนี้สนับสนุน
การกระตุ้นจากส่วนปลายสามารถกระตุ้นการทำงานของจุดถ่ายทอดสัญญาณในระบบประสาทส่วนกลาง และส่งผลต่อการทำงานของอวัยวะที่อยู่ห่างออกไปได้ จุดถ่ายทอดเหล่านี้อาจมีส่วนต่อผลที่เกิดขึ้นในอุ้งเชิงกรานด้วย
ข้อจำกัดที่ควรคำนึงถึง
การผ่านสมองไม่ได้หมายความว่าจะก่อให้เกิดผลแบบกระจายต่ออวัยวะทุกส่วนโดยจำเป็น เพราะวงจรอาจยังคงมีความจำเพาะ การมีส่วนร่วมของวงจรเหล่านี้ต้องได้รับการพิสูจน์สำหรับการกระตุ้นและการทำงานที่ศึกษา และเพียงลำพังยังไม่แสดงให้เห็นการออกฤทธิ์ของ R.O.P. ต่ออวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง
แล้ววิถีที่ไปยังศีรษะล่ะ?
บทความฉบับเต็มพิจารณาสะพานเชื่อมที่หก ได้แก่ วิถีประสาทขาออกจากก้านสมองไปยังศีรษะ ซึ่งต่อยอดจากสะพานเชื่อมที่ห้า โดยมีสมมติฐานที่ต้องตรวจสอบแยกตามการทำงาน
ตัวอย่างของรูม่านตา
ในหนูแรทที่ได้รับยาสลบ การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าที่เท้าหลังทำให้รูม่านตาขยาย ซึ่งสอดคล้องกับการลดลงของสัญญาณพาราซิมพาเทติกที่ปกติทำให้รูม่านตาหดเล็กลง ดังนั้นการขยายของรูม่านตาจึงไม่ได้หมายความว่ามีการกระตุ้นซิมพาเทติกเสมอไป
การทดลองนี้ไม่ได้แสดงให้เห็นผลของเทคนิคการใช้มือต่อการทำงานของต่อม คอหอย หรือกล่องเสียง สำหรับโครงสร้างเหล่านี้ การมีวิถีประสาทผ่านบริเวณเดียวกันของก้านสมองยังไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ว่ามีปฏิสัมพันธ์กัน นอกจากนี้ ต้องแยกระหว่างสัญญาณพาราซิมพาเทติกที่ควบคุมต่อมกับสัญญาณสั่งการที่ควบคุมกล้ามเนื้อลาย
บทความฉบับเต็ม · อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับสะพานเชื่อมที่ 6 →สิ่งที่ผู้ปฏิบัติงานอาจสรุปได้จากข้อมูลเหล่านี้
สะพานเชื่อมเหล่านี้ให้เหตุผลหลายด้านที่สนับสนุนการศึกษาอิทธิพลของสัญญาณรับความรู้สึกจากเท้าต่อการทำงานของอวัยวะภายใน กระเพาะปัสสาวะเป็นจุดเริ่มต้นที่มีข้อมูลรองรับมากเป็นพิเศษในงานวิจัยที่นำเสนอที่นี่ ทั้งแขนงประสาทส่วนปลาย เซลล์ประสาทบริเวณกระเบนเหน็บ จุดถ่ายทอดสัญญาณในสมอง และการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับการปรับการทำงานของระบบประสาท
จุดอ้างอิงทางคลินิก
ในการทดลองแบบสุ่ม SUmiT ผู้ใหญ่ 220 คนที่มีภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกินได้รับการกระตุ้นเส้นประสาททิเบียลด้วยเข็มผ่านผิวหนัง หรือได้รับหัตถการจำลอง ผลลัพธ์หลังการรักษา 12 สัปดาห์สนับสนุนเทคนิคที่ศึกษา โดยเป็นการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าผ่านเข็มที่สอดใกล้ข้อเท้า การทดลองนี้ไม่ได้ประเมิน R.O.P. แบบใช้มือ
ประสบการณ์ทางคลินิกอาจช่วยเลือกประเด็นที่จะนำมาเปรียบเทียบได้ เพื่อให้มีหลักฐานรองรับการปฏิบัติ ขั้นตอนถัดไปคืออธิบายบริเวณและเทคนิคที่ใช้ เลือกการทำงานที่วัดได้ และเปรียบเทียบผลภายใต้เงื่อนไขที่ช่วยระบุได้ว่าผลนั้นเกิดจากการกระตุ้น