รากฐานทางประสาทกายวิภาคของ R.O.P.

ข้อความภายในภาพประกอบยังคงเป็นภาษาฝรั่งเศส ส่วนคำบรรยายภาพและเนื้อหาบทความแปลเป็นภาษาไทยแล้ว

ผู้เขียน: Nicolas Boitout, Guy Boitout

R.O.P. ไม่ได้ตั้งสมมติฐานว่าอวัยวะหนึ่งมี «ตัวแทน» อยู่จริง ณ จุดใดจุดหนึ่งบนเท้า ข้อเสนอในการทำงานแตกต่างออกไป: บริเวณเท้าประกอบขึ้นเป็นช่องทางรับสัญญาณประสาทสัมผัสเป็นอันดับแรก แรงกดทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเสียรูป กระตุ้นตัวรับกลไกและสัญญาณนำเข้าทางโซมาติก (จากร่างกาย) ชนิดอื่น ๆ จากนั้นส่งสัญญาณผ่านเส้นประสาทส่วนปลายไปยังไขสันหลังและศูนย์กลางระดับสูง [1-3]

ในแต่ละระดับเหล่านี้ กิจกรรมดังกล่าวอาจพบกับวงจรโซมาติก อัตโนมัติ และอวัยวะภายใน เรายังคงใช้คำเชิงการสอนว่า สะพานเชื่อมทางประสาทกายวิภาค เพื่อเรียกความเป็นไปได้ของการบรรจบกันแต่ละประการ สะพานมิใช่ทั้งการเชื่อมต่อทางกายวิภาคโดยตรงระหว่างจุดบนเท้ากับอวัยวะ และมิใช่หลักฐานของประสิทธิผลในการรักษา: แต่เป็นกลไกที่มีความเป็นไปได้ ซึ่งทำให้สัญญาณนำเข้าทางโซมาติกสามารถเข้าถึงเครือข่ายที่อาจปรับเปลี่ยนการทำงานของอวัยวะภายในได้

⌕

คำถามสองข้อควรแยกออกจากกัน ข้อแรกคือการมีอยู่ของการปรับเปลี่ยนระหว่างโซมาติกกับอวัยวะภายใน: การกระตุ้นเท้าสามารถเปลี่ยนแปลงการทำงานของระบบอัตโนมัติหรืออวัยวะภายในได้หรือไม่? ข้อที่สองคือการกำหนดเป้าหมาย: บริเวณหรือเส้นประสาทบางแห่งให้การเข้าถึงที่เป็นเฉพาะบริเวณมากกว่า หรือทำซ้ำได้มากกว่าบริเวณอื่นหรือไม่? การสับสนสองประเด็นนี้เข้าด้วยกันเป็นข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดในตำรารีเฟล็กโซโลจี และเป็นข้อผิดพลาดที่ถูกวิจารณ์อย่างสมควรที่สุด [16,14,48,49]

การกระตุ้นแบบเลือกจำเพาะของแขนงฝ่าเท้าให้หลักฐานสนับสนุนเชิงทดลองต่อการค้นหาความแตกต่างระหว่างสัญญาณนำเข้าของเส้นประสาทเส้นเดียวกัน [15] ในมนุษย์ การสั่นสะเทือนที่ฝ่าเท้ายังบันทึกความเชื่อมโยงระหว่างการกระตุ้นเชิงกลของผิวหนังกับกิจกรรมซิมพาเทติก [49] ข้อมูลเกี่ยวกับเส้นประสาทซาฟีนัสแยกความใกล้ชิดระดับปล้องออกจากความสามารถในการปรับเปลี่ยน; รีเฟล็กซ์ทางเดินอาหารและศีรษะแสดงผลที่เกิดในระยะห่าง ผลลัพธ์เหล่านี้สนับสนุนสมมติฐานการทำงานของ R.O.P. ซึ่งการประยุกต์ใช้กับหัตถการด้วยมือและผลทางคลินิกยังคงต้องได้รับการประเมิน

อ่านอย่างรวดเร็ว: ข้อสรุปสำคัญ

• เท้าเป็นส่วนต่อประสานทางประสาทสัมผัสที่อุดมสมบูรณ์ ผิวหนังฝ่าเท้าซึ่งไม่มีขนประกอบด้วยตัวรับกลไกชนิดต่าง ๆ ที่มีเกณฑ์การกระตุ้นต่ำ โดยมีสนามรับสัญญาณและเกณฑ์ที่แตกต่างกันตามแต่ละบริเวณ [2,3]
• สามารถแยกช่องทางโซมาติกหลัก 4 ประตูที่ระดับเท้าและข้อเท้าได้: ฝ่าเท้า/ทิเบียล, ด้านข้าง/ซูรัล, ด้านหลังเท้า/ฟิบิวลาร์ และด้านใน/ซาฟีนัส ประตูเหล่านี้ไม่เทียบเท่ากันทั้งในระดับส่วนปลายและระดับรากประสาท [1]
• ประตูฝ่าเท้า/ทิเบียลมีข้อมูลรองรับดีที่สุดสำหรับการกระตุ้นเชิงกลของเท้า: แขนงเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านในและด้านนอก รวมทั้งแขนงส้นเท้า บรรจบเข้าสู่เส้นประสาททิเบียล [2,3,5,6]
• เส้นประสาททิเบียลมีรากประสาทหลายระดับ โดยทั่วไปคือ L4–S3 การทับซ้อนที่เป็นไปได้กับการจัดระเบียบวงจรประสาทส่วนกระเบนเหน็บที่เกี่ยวข้องกับอุ้งเชิงกราน S2–S4 เกี่ยวข้องกับ S2–S3 เป็นหลัก การทับซ้อนนี้เสริมความแข็งแรงแก่สมมติฐานของการกำหนดเป้าหมายเฉพาะบริเวณอุ้งเชิงกราน แต่ไม่ได้สร้างเส้นทางโดยตรงไปยังอวัยวะภายใน [1,8-11,14]
• แม้เส้นประสาทซาฟีนัสไม่มีการทับซ้อนกับส่วนกระเบนเหน็บ แต่สามารถปรับเปลี่ยนรีเฟล็กซ์ของกระเพาะปัสสาวะในหนูแรทและแมว และให้สัญญาณทางคลินิกเบื้องต้นในมนุษย์ [17-19,24] ผลลัพธ์นี้แยกความใกล้ชิดระดับปล้องออกจากความสามารถในการปรับเปลี่ยน: นี่คือข้อโต้แย้งหลักของการวิเคราะห์ตามสองแกน
• สะพานที่สองมีหลักฐานสนับสนุนเชิงทดลอง: แขนงเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านในและด้านนอกสามารถก่อให้เกิดรูปแบบการปรับเปลี่ยนกระเพาะปัสสาวะที่แตกต่างกันภายใต้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าในหนูแรท [15] ในมนุษย์ การสั่นสะเทือนที่ฝ่าเท้าปรับเปลี่ยนกิจกรรมประสาทซิมพาเทติกของกล้ามเนื้อ [49] ผลลัพธ์เหล่านี้สนับสนุนการศึกษาความแตกต่างระหว่างบริเวณ และการประยุกต์ใช้กับหัตถการด้วยมือ
• ไขสันหลังส่วนเอว-กระเบนเหน็บเป็นจุดบรรจบของการบูรณาการ สัญญาณนำเข้าทางโซมาติก ฝีเย็บ และอวัยวะภายในสามารถบรรจบกันที่อินเตอร์นิวรอนและวงจรกระเบนเหน็บ; ผลขึ้นอยู่กับสภาวะของเครือข่าย และไม่ใช่การสั่งการโดยตรงต่ออวัยวะภายใน [9-11]
• วิถีเหนือไขสันหลังเพิ่มระดับการบูรณาการที่สอง ยิ่งกลไกหนึ่งพึ่งพาสถานีถ่ายทอดสัญญาณประสาททั่วไปเหล่านี้มากเพียงใด ก็ยิ่งไม่สามารถใช้ยืนยันความจำเพาะเฉพาะบริเวณได้ด้วยตัวมันเอง [8,12,13,16,48]
• ต้องแยกแยะข้อโต้แย้ง 2 กลุ่ม สะพานที่ 1 ถึง 4 สร้างข้อโต้แย้งเรื่องความใกล้ชิด: อธิบายว่าเหตุใดอุ้งเชิงกรานจึงเป็นบริเวณที่เข้าถึงได้มากที่สุดจากเท้า สะพานที่ 5 และ 6 สร้างข้อโต้แย้งเรื่องเครือข่าย: อธิบายว่าการทำงานที่ไม่มีปล้องร่วมกับเท้าจะยังสามารถถูกปรับเปลี่ยนได้อย่างไร
• สัญญาณนำเข้าจากรยางค์ล่างสามารถเปลี่ยนแปลงสัญญาณออกของระบบอัตโนมัติทางกะโหลกได้ ในหนูแรท การกระตุ้นขาหลังที่กระตุ้นสัญญาณนำเข้าของเส้นประสาททิเบียลและซาฟีนัสเปลี่ยนเส้นผ่านศูนย์กลางของรูม่านตา; การตอบสนองหายไปหลังการตัดเส้นประสาทกลอกตา แต่ยังคงอยู่หลังการตัดลำต้นเส้นประสาทซิมพาเทติกบริเวณคอ [43] นี่เป็นเส้นทางที่มีการบันทึกไว้เพียงเส้นทางเดียวซึ่งความใกล้ชิดระดับปล้องเป็นศูนย์โดยโครงสร้าง
• ในด้านระบบทางเดินอาหาร มีการบันทึกรีเฟล็กซ์โซมาติก-อวัยวะภายในสำหรับลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านวิถีเวกัส สำหรับลำไส้เล็กส่วนกลาง และสำหรับลำไส้ใหญ่ส่วนปลายผ่านวิถีพาราซิมพาเทติกกระเบนเหน็บ [36-42]
• หลักฐานทางคลินิกมีความหลากหลายตามข้อบ่งชี้: เป็นผลดีในภาวะกระเพาะปัสสาวะไวเกิน [21,22] เป็นผลลบในการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุม 2 การศึกษาของภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ [25,26] และกลับเป็นผลดีอีกครั้งในอาการท้องผูกและภาวะกล้ามเนื้อที่ใช้ในการถ่ายอุจจาระทำงานไม่ประสานกัน บางรูปแบบ [27,28]
• เชิงกรานยังคงเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการกำหนดเป้าหมายระดับบริเวณจากเท้า และกระเพาะปัสสาวะเป็นแบบจำลองอวัยวะภายในที่มีเอกสารสนับสนุนมากที่สุด ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายและไส้ตรงเป็นส่วนขยายที่สำคัญของสิ่งนี้ [30-35]

1. เท้า: ส่วนเชื่อมต่อทางประสาทสัมผัสและช่องทางโซมาติก 4 แห่ง

1.1. จากแรงกดสู่สัญญาณนำเข้า

ผิวหนังไร้ขนของฝ่าเท้าไม่ใช่พื้นผิวที่ทำหน้าที่อย่างเฉื่อยชา การบันทึกแบบไมโครนิวโรกราฟีในมนุษย์อธิบายเส้นใยประสาทนำเข้าด้านการสัมผัสที่มีเกณฑ์ต่ำ 4 กลุ่มหลัก ได้แก่ หน่วยที่ปรับตัวเร็วชนิด I และ II และหน่วยที่ปรับตัวช้าชนิด I และ II สนามรับสัญญาณของเส้นใยเหล่านี้กระจายอยู่บนปลายเท้า หัวกระดูกฝ่าเท้า อุ้งเท้า และส้นเท้า โดยความหนาแน่น ขนาด และเกณฑ์ของพวกมันไม่สม่ำเสมอ [2,3]

ดังนั้น แรงกดด้วยมือแบบ R.O.P. อาจกระตุ้นกลุ่มเส้นใยประสาทนำเข้าที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับบริเวณ พื้นที่สัมผัส ทิศทาง ความเร็ว ระยะเวลา และความลึกของเทคนิคการใช้มือ ไม่ควรสันนิษฐานว่าบริเวณใกล้เคียง 2 บริเวณมีความเท่าเทียมกัน แต่ควรค้นหาความแตกต่างของพวกมันจากการเลี้ยงประสาทจริง เนื้อเยื่อที่ถูกกระตุ้น และคุณสมบัติของตัวรับ ไม่ใช่จากความคล้ายคลึงเชิงตำแหน่งกับอวัยวะหนึ่ง

1.2. ประตูทางเข้า 4 แห่งเพื่อเปรียบเทียบ

อาณาเขตเหล่านี้ทับซ้อนกันและแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล จึงควรเข้าใจว่าเป็นบริเวณเชิงหน้าที่ ไม่ใช่ขอบเขตระดับมิลลิเมตร [1]

ประตูทั้ง 4 แห่งนี้ล้วนสามารถสร้างสัญญาณโซมาติกนำเข้าที่ส่งขึ้นได้ ดังนั้น คำถามทางวิทยาศาสตร์จึงไม่ใช่ว่ามีเพียงบริเวณเดียวที่ «สื่อสารกับสมอง» หรือไม่ แต่เป็นว่าเส้นประสาททางเข้า แขนงประสาทส่วนปลาย และกลุ่มเส้นใยประสาทนำเข้าที่ถูกกระตุ้น เปลี่ยนลักษณะ ความเข้ม หรือความจำเพาะของการตอบสนองจากส่วนกลางและจากอวัยวะภายในหรือไม่

1.3. จากเท้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง

ในการนำเสนอแบบย่อ ห่วงโซ่เชิงหน้าที่เขียนได้ว่า: แรงกดเฉพาะที่ ตัวรับกลไกและเส้นใยประสาทนำเข้าโซมาติก แขนงประสาทส่วนปลาย เส้นประสาทหลัก รากประสาทไขสันหลัง ไขสันหลัง ทางเดินประสาทขาขึ้น และเครือข่ายเหนือไขสันหลัง ห่วงโซ่นี้ไม่ใช่มัดเดียว: ตามรูปแบบของประสาทสัมผัส สารสนเทศจะผ่านระบบขาขึ้นหลายระบบและจุดถ่ายทอดหลายแห่ง แนวคิดสำคัญสำหรับ R.O.P. คือ แรงกดเฉพาะที่สามารถแปลงเป็นกิจกรรมประสาทที่วัดได้ ซึ่งไม่ได้จำกัดอยู่เพียงที่เท้า [1-3]

นอกจากนี้ ข้อมูลในมนุษย์แสดงให้เห็นว่า ข้อมูลป้อนกลับ จากตัวรับกลไกผิวหนังที่มาจากมือหรือเท้า สามารถเปลี่ยนแปลงกิจกรรมประสาทซิมพาเทติกของกล้ามเนื้อได้ ข้อสังเกตนี้ไม่ได้พิสูจน์การออกฤทธิ์ต่ออวัยวะที่กำหนดหนึ่งอวัยวะ แต่ยืนยันความเป็นไปได้ของการเชื่อมโยงระหว่างสัญญาณเข้าสู่ระบบโซมาโทเซนซอรีกับการควบคุมระบบอัตโนมัติ [49]

2. ด้านอวัยวะภายใน: สารสนเทศภายในเข้าสู่ระบบเดียวกันได้อย่างไร

สะพานเชื่อมไม่อาจอธิบายจากเท้าเพียงอย่างเดียวได้ ตัวรับของอวัยวะภายในให้ข้อมูลเกี่ยวกับการขยายตัว ความตึงตัว การหดตัว สภาวะทางเคมีของสภาพแวดล้อม และในบางเงื่อนไข เกี่ยวกับการอักเสบหรือการบาดเจ็บ ตัวเซลล์ของเซลล์ประสาทรับความรู้สึกอยู่ในปมประสาทวากัสหรือปมประสาทรากหลัง [29]

เส้นใยประสาทนำเข้าวากัสฉายไปยังนิวเคลียสของทางเดินเดี่ยวในก้านสมอง เส้นใยประสาทนำเข้าจากอวัยวะภายในของไขสันหลังเข้าสู่เขาด้านหลัง หลังจากเดินทางร่วมกับทางเดินสแพลงคนิกทรวงอกหรือเอว ทางเดินไฮโปแกสตริก หรือทางเดินเชิงกราน อวัยวะภายในบางชนิด—โดยเฉพาะลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย ไส้ตรง และอวัยวะหลายชนิดในอุ้งเชิงกราน—จึงมีการจัดระเบียบของเส้นใยประสาทนำเข้าที่กระจายอยู่ในหลายเส้นทาง [29,30] ในมนุษย์ ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายยังได้รับเส้นประสาทพาราซิมพาเทติกขาขึ้นจากบริเวณเชิงกรานและเดินทางเป็นระยะไกล [34] ซึ่งเป็นการจัดระเบียบที่แบบจำลองหนูเมาส์ไม่สามารถทำซ้ำได้อย่างตรงกันทุกประการ [35]

ควรแยกแยะเส้นทางที่ใช้เดินออกจากธรรมชาติของสารสนเทศ เส้นใยรับความรู้สึกที่เดินร่วมกับเส้นประสาทสแพลงคนิกหรือเส้นประสาทเชิงกรานยังคงเป็นเส้นใยประสาทนำเข้ารับความรู้สึก ไม่ควรสับสนกับเส้นใยอัตโนมัติขาออกที่ออกจากระบบประสาทส่วนกลางเพื่อควบคุมกล้ามเนื้อเรียบ ต่อม หรือหลอดเลือด ดังนั้น เราจึงเลือกใช้ถ้อยคำว่า «เส้นใยประสาทนำเข้าจากอวัยวะภายในที่เดินร่วมกับทางเดินสแพลงคนิกทรวงอก-เอว» และ «เส้นใยประสาทนำเข้าจากอวัยวะภายในที่เดินร่วมกับเส้นประสาทเชิงกราน» [29]

⌕

3. สะพานเชื่อมทางประสาทกายวิภาค 6 แห่ง

สะพานเชื่อมไม่ใช่สายเคเบิลโดยตรงระหว่างจุดหนึ่งบนเท้ากับอวัยวะหนึ่ง แต่เป็นองค์ประกอบที่ระบุได้ของเครือข่ายเชิงหน้าที่ แบบจำลองนี้แยกออกเป็น 6 แห่ง ตั้งแต่การทับซ้อนของรากประสาทไปจนถึงทางออกของเส้นประสาทสมองจากก้านสมอง

สะพานเชื่อมทั้ง 6 แห่งนี้ไม่ได้อยู่บนพื้นฐานของหลักฐานชนิดเดียวกัน และการสับสนระหว่างสิ่งเหล่านี้ทำให้การอภิปรายคลุมเครือมาเป็นเวลานาน สะพาน 1 ถึง 4 สร้างข้อโต้แย้งด้านความใกล้ชิด: การทับซ้อนของรากประสาท การจัดระเบียบของแขนงประสาทส่วนปลาย และการบรรจบกันในเครือข่ายเอว-กระเบนเหน็บ สิ่งเหล่านี้อธิบายว่าเหตุใดเชิงกรานจึงเป็นบริเวณที่เข้าถึงได้มากที่สุดจากเท้า สะพาน 5 และ 6 สร้างข้อโต้แย้งด้านเครือข่าย: การบูรณาการเหนือไขสันหลัง คำสั่งลงมา และทางออกของเส้นประสาทสมอง สิ่งเหล่านี้อธิบายว่าหน้าที่ซึ่งไม่มีส่วนใดร่วมกับเท้าเลยยังอาจถูกปรับเปลี่ยนได้อย่างไร

สองกลุ่มนี้ไม่ใช่คู่แข่งกัน: เส้นประสาททิเบียลมีทั้งสองลักษณะร่วมกัน แต่ทั้งสองไม่ได้ตอบคำถามเดียวกัน และไม่ได้ทดสอบด้วยวิธีเดียวกัน แบบจำลองความใกล้ชิดทดสอบโดยการเปรียบเทียบอาณาเขตต่าง ๆ; แบบจำลองเครือข่ายทดสอบโดยค้นหาผลในจุดที่ไม่มีความใกล้ชิดเลย

สะพานที่ 1 — การทับซ้อนของระดับปล้อง: S2–S3 ผ่านเส้นประสาททิเบียล

โดยทั่วไป เส้นประสาททิเบียลได้รับเส้นใยที่มาจาก L4 ถึง S3 วงจรกระเบนเหน็บที่เกี่ยวข้องกับหน้าที่ของอุ้งเชิงกรานมีการจัดระเบียบหลักอยู่รอบ S2–S4 และการควบคุมโซมาติกของหูรูดและพื้นอุ้งเชิงกรานเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทพิวเดนดัล ซึ่งเชื่อมโยงกับ S2–S4 เช่นกัน [1,8-11] หากพิจารณาจากการทับซ้อนของรากประสาท S2 และ S3 เป็นระดับร่วมที่เป็นไปได้ระหว่างเส้นประสาททิเบียลกับส่วนหนึ่งของการจัดระเบียบในอุ้งเชิงกราน

เหตุผลนี้ไม่ได้หมายความว่าบริเวณผิวหนังฝ่าเท้าเป็น «เดอร์มาโทม S2» หรือ «S3» แผนที่เดอร์มาโทมของมนุษย์ระบุว่า L4, L5 และ S1 อยู่เด่นเป็นหลักที่ส่วนปลายของขาส่วนล่างและเท้า [4] เดอร์มาโทมอธิบายแหล่งกำเนิดจากรากประสาทที่เด่นของอาณาเขตผิวหนังหนึ่งแห่ง; ในทางตรงกันข้าม เส้นประสาทส่วนปลายแบบผสมมีแอกซอนที่มาจากหลายรากและไปยังผิวหนัง กล้ามเนื้อ ข้อต่อ และเนื้อเยื่อลึก

คำอธิบายเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมของ S3 ต่อเส้นประสาททิเบียลไม่สม่ำเสมอระหว่างแหล่งข้อมูลกายวิภาคศาสตร์ ความแตกต่างระหว่างคำอธิบายนี้ควรได้รับการระบุไว้ แต่โดยตัวมันเองไม่ได้พิสูจน์ว่ามีความแปรผันทางหน้าที่ระหว่างบุคคล คำถามชี้ขาดยังคงเป็นเรื่องของเส้นใยที่ถูกระดมใช้งานจริงโดยการกระตุ้นที่กำหนด; ช่วงของรากประสาทของเส้นประสาททั้งเส้นไม่สามารถตอบคำถามนี้ได้

ดังนั้น สะพานที่ 1 จึงต้องได้รับการกล่าวอย่างแม่นยำ: การกระตุ้นอาณาเขตของเส้นประสาททิเบียลสามารถนำกิจกรรมแอฟเฟอเรนต์เข้าสู่ชุดเอว-กระเบนเหน็บที่มี S2–S3 และสื่อสารกับวงจรอุ้งเชิงกรานได้ การกระตุ้นดังกล่าวไม่ได้เลือก S2 หรือ S3 โดยอัตโนมัติ ไม่ได้ไปถึงอวัยวะโดยตรง และไม่ได้รับประกันการตอบสนองของอวัยวะภายใน อย่างไรก็ตาม มันให้เหตุผลด้านความใกล้ชิดเชิงปล้องที่หนาแน่นกว่าช่องทางบางแห่งซึ่งอยู่ทางเอวมากกว่า

⌕

สะพานที่ 2 — จากบริเวณเท้าสู่เส้นประสาททิเบียล: สัญญาณประสาทนำเข้าใดถูกกระตุ้นจริง?

อาณาเขตของเส้นประสาททิเบียลไม่เป็นเนื้อเดียวกัน เส้นประสาทฝ่าเท้าด้านใน เส้นประสาทฝ่าเท้าด้านนอก และแขนงส้นเท้านำส่งข้อมูลจากบริเวณและเนื้อเยื่อที่แตกต่างกัน แนวทางเดิน การแยกออกจากกันได้ของฟาสซิเคิล และอาณาเขตของเส้นประสาทเหล่านี้มีความแปรผันทางกายวิภาค [5,6] คุณสมบัติของตัวรับกลไกก็แตกต่างกันตามบริเวณต่าง ๆ ของฝ่าเท้าเช่นกัน [2,3]

Kovacevic และ Yoo กระตุ้นเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านในและด้านนอกแยกกันในหนูแรทที่ได้รับยาสลบ การยับยั้งกระเพาะปัสสาวะระหว่างและหลังการกระตุ้นเกิดขึ้นที่ 5 และ 10 Hz สำหรับเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านใน และที่ 10 และ 20 Hz สำหรับเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านนอก ที่ 50 Hz การกระตุ้นเส้นประสาทฝ่าเท้าด้านนอกหรือลำต้นเส้นประสาททิเบียลอาจกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองแบบกระตุ้นได้ในทางตรงกันข้าม [15] ดังนั้น อินพุตสองชนิดที่อยู่ในระบบทิเบียลเดียวกันจึงอาจให้รูปแบบการทำงานที่แตกต่างกันตามแขนงและพารามิเตอร์การกระตุ้น

มีหลักฐานเชิงกลสนับสนุนเพิ่มเติมในมนุษย์ Strzalkowski และคณะแสดงให้เห็นว่าการสั่นสะเทือนของฝ่าเท้าที่ 150 Hz ลดความถี่ของกลุ่มการยิงสัญญาณของกิจกรรมประสาทซิมพาเทติกของกล้ามเนื้อในผู้ใหญ่สุขภาพดี [49] ผลลัพธ์นี้แสดงให้เห็นการเชื่อมโยงระหว่างการกระตุ้นเชิงกลของผิวหนังกับการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติ อย่างไรก็ดี ผลนี้ไม่ได้วัดการตอบสนองของกระเพาะปัสสาวะ และไม่ได้เปรียบเทียบอาณาเขตต่าง ๆ ของฝ่าเท้าซึ่งกันและกัน; การสั่นสะเทือนยังคงแตกต่างจากแรงกดด้วยมือ

งานวิจัยทั้งสองนี้ทำให้สะพานที่ 2 มีตำแหน่งสำคัญในเหตุผล: งานแรกสนับสนุนความแตกต่างทางหน้าที่ระหว่างแขนงฝ่าเท้า; งานที่สองบันทึกการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติต่ออินพุตเชิงกลจากฝ่าเท้าของมนุษย์ การพิจารณาร่วมกันสนับสนุนสมมติฐานว่าการเลือกบริเวณและพารามิเตอร์ของการทำหัตถการอาจมีความสำคัญ การนำไปประยุกต์ใช้กับ R.O.P. ยังคงต้องระบุแอฟเฟอเรนต์ที่ถูกระดมใช้งานจริงและวัดผลของมันภายใต้แรงกดด้วยมือ [14,15,49]

ส้นเท้าอาจเอื้อให้มีการระดมใช้งานแบบเลือกเด่นของแขนงส้นเท้าและแอฟเฟอเรนต์จากเนื้อเยื่อชั้นตื้นและชั้นลึกของแผ่นไขมันรองรับแรงกด ส่วนอุ้งเท้ากระตุ้นแขนงฝ่าเท้ามากกว่า โดยอาจมีความแตกต่างระหว่างด้านในและด้านนอก ส่วนหน้าเท้ามีความหนาแน่นของประสาทรับความรู้สึกสูง และระดมแขนงประสาทนิ้วเท้าที่มาจากเส้นประสาทฝ่าเท้า

คำถามเชิงทดลองในขณะนี้มุ่งไปที่หัตถการด้วยมือ: เมื่อกำหนดแรงกดให้เป็นมาตรฐานแล้ว อาณาเขตด้านใน ด้านนอก และส้นเท้าก่อให้เกิดการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติหรือของอวัยวะภายในที่แตกต่างกันและทำซ้ำได้หรือไม่? การเปรียบเทียบจะต้องคำนึงถึงเนื้อเยื่อที่ถูกกระตุ้น ความลึก ลักษณะของตัวรับกลไก และการจัดระเบียบของแขนง ผลลัพธ์ที่มีอยู่สนับสนุนการค้นหาความแตกต่างระหว่างอาณาเขตเหล่านี้; แต่ยังไม่ยืนยันแผนที่ตำแหน่งจุดที่แม่นยำ หรือประสิทธิผลทางคลินิกของจุดเหล่านั้นภายใต้การกระตุ้นด้วยมือ

⌕

สะพานที่ 3 — ช่องทางโซมาติกอื่น ๆ: เส้นประสาทซูรัล ฟิบิวลาร์ และซาฟีนัส

เส้นประสาททิเบียลไม่ใช่ช่องทางเดียวที่เป็นไปได้ ขอบด้านนอกของเท้าขึ้นกับเส้นประสาทซูรัลเป็นส่วนใหญ่; หลังเท้าขึ้นกับเส้นประสาทฟิบิวลาร์ตื้นและลึกเป็นหลัก; ด้านในของข้อเท้าและส่วนหนึ่งของเท้าส่วนต้นอาจได้รับการเลี้ยงประสาทจากเส้นประสาทซาฟีนัส [1,7] เส้นประสาททิเบียล L4–S3 มีการทับซ้อนในระดับกระเบนเหน็บกว้างที่สุด; เส้นประสาทซูรัล S1–S2 และระบบเส้นประสาทฟิบิวลาร์ L4–S2 มีองค์ประกอบ S2 ที่เป็นไปได้; เส้นประสาทซาฟีนัส ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ที่ L3–L4 ไม่มีการทับซ้อนในระดับกระเบนเหน็บโดยตรงที่ชัดเจน การกระจายเหล่านี้เป็นช่วงทางกายวิภาค ไม่ใช่รหัสเฉพาะตายตัว: แรงกดเฉพาะที่ไม่สามารถเลือกเพียงรากประสาทเดี่ยวได้

สามารถเสนอสมมติฐานของการไล่ระดับ ทิเบียล > ซูรัล/ฟิบิวลาร์ > ซาฟีนัส ได้ หากตั้งสมมติฐานว่าความใกล้ชิดในระดับปล้องเป็นตัวกำหนดการตอบสนอง อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์จากเส้นประสาทซาฟีนัส แสดงให้เห็นว่าการซ้อนทับของบริเวณกระเบนเหน็บไม่จำเป็นต่อการปรับการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ ผลลัพธ์เหล่านี้เพียงลำพังยังไม่ถือเป็นการเปรียบเทียบประสิทธิผลโดยตรงของช่องทางทั้งหมดนี้

ในหนูแรทที่ได้รับยาสลบ การกระตุ้นเส้นประสาทซาฟีนัส ยับยั้งรีเฟล็กซ์ของกระเพาะปัสสาวะ โดยมีผลที่ขึ้นกับความถี่ [17] พบผลลัพธ์เช่นเดียวกันในแมว ซึ่งการกระตุ้นเส้นประสาทซาฟีนัส เปลี่ยนแปลงความจุของกระเพาะปัสสาวะตามพารามิเตอร์ที่ใช้ [19] นอกจากนี้ การศึกษาเชิงกลไกแสดงให้เห็นว่าการตัดเส้นประสาทไฮโปแกสตริก ไม่ได้กำจัดผลการยับยั้งนี้ ซึ่งบ่งชี้ว่าวิถีซิมพาเทติกส่วนปลายนี้เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะอธิบายผลดังกล่าว [18] ในมนุษย์ มีการศึกษานำร่องด้านความเป็นไปได้เกี่ยวกับการกระตุ้นเส้นประสาทซาฟีนัส ผ่านผิวหนังในผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะกระเพาะปัสสาวะไวเกิน: รับเข้าร่วมสิบแปดราย จบการศึกษาสิบหกราย และสิบสี่รายผ่านเกณฑ์ประกอบที่ผู้วิจัยกำหนด [24] นี่เป็นชุดผู้ป่วยขนาดเล็กที่ไม่มีการควบคุมและไม่มีกลุ่มกระตุ้นจำลอง (sham): เป็นสัญญาณ ไม่ใช่ข้อพิสูจน์

งานเสริมชิ้นหนึ่งเพิ่มประเด็นที่น่าสนใจขึ้นมา: วิธีการบางแบบของการปรับการทำงานของระบบประสาท ทิเบียล ผ่านผิวหนังอาจกระตุ้นเส้นใย ซาฟีนัส ร่วมด้วย [20] ดังนั้น ในทางปฏิบัติทางคลินิก เส้นแบ่งระหว่าง «ช่องทาง ทิเบียล» กับ «ช่องทาง ซาฟีนัส» จึงไม่จำเป็นต้องชัดเจนเท่ากับที่ปรากฏในการบรรยายทางกายวิภาคศาสตร์

สะพานที่ 3 จึงมีบทบาทต่างออกไป เส้นประสาทซาฟีนัสไม่ได้ทำหน้าที่เป็นตัวควบคุมเชิงลบของแบบจำลอง แต่ในเชิงแนวคิดเป็นการทดลองตามธรรมชาติ ช่วยแยกคุณสมบัติสองประการที่เส้นประสาททิเบียลมีร่วมกัน ได้แก่ ความใกล้ชิดในระดับปล้องกระเบนเหน็บและความสามารถในการปรับการทำงาน และพิจารณาคุณสมบัติประการหลังได้โดยลำพัง การที่เส้นประสาทซาฟีนัสปรับการทำงานของกระเพาะปัสสาวะได้โดยไม่มีระดับ S2–S4 ร่วมกัน จึงเป็นเหตุผลสนับสนุนที่ดีที่สุดในปัจจุบันสำหรับการตีความแบบสองแกนที่เป็นอิสระต่อกัน

⌕

สะพาน 4 — เครือข่ายเอว-กระเบนเหน็บ: จุดบรรจบของการบูรณาการในไขสันหลัง

สัญญาณประสาทนำเข้า ที่เข้าสู่ไขสันหลังส่วนเอว-กระเบนเหน็บไม่ได้ถูกจำกัดอยู่ภายในปล้องเดี่ยว สัญญาณเหล่านี้กระจายไปยังอินเตอร์นิวรอนชนิดกระตุ้นและยับยั้ง เซลล์ประสาทฉาย และวงจรที่เชื่อมโยงหลายระดับเข้าด้วยกัน ในวงจรอุ้งเชิงกราน เครือข่ายเหล่านี้ได้รับข้อมูลจากอวัยวะภายใน ฝีเย็บ และโซมาติก และในเวลาเดียวกันอยู่ภายใต้คำสั่งลงมาจากสมอง [9-11]

ในแมว การกระตุ้น ทิเบียล หรือ พิวเดนดัล สามารถลดกิจกรรมของเซลล์ประสาทกระเบนเหน็บที่ตอบสนองต่อการขยายตัวของกระเพาะปัสสาวะได้ [11] ข้อสังเกตนี้ระบุตำแหน่งของผลไว้ที่ไขสันหลัง โดยไม่ได้พิสูจน์ว่าสายโซ่ทั้งหมดที่ก่อให้เกิดผลนั้นเป็นของไขสันหลังโดยเฉพาะ: คำสั่งลงมาอาจมีส่วนร่วมได้ สัญญาณขาเข้าโซมาติกจึงสามารถเปลี่ยนแปลงการประมวลผลข้อมูลจากอวัยวะภายในได้โดยไม่มีเส้นทางส่วนปลายโดยตรงไปยังอวัยวะนั้น [11,15]

การตอบสนองขึ้นอยู่กับสภาวะของระบบ ความถี่ ความเข้ม ระยะเวลาของการกระตุ้น เส้นใยที่ถูกกระตุ้น และสภาวะการทำงานของอวัยวะภายใน สามารถเปลี่ยนทิศทางของการตอบสนองได้ ในแบบจำลองกระเพาะปัสสาวะ ระดับการเติมเต็มเป็นตัวแปรสำคัญ [8-11,14] ดังนั้น ช่องทางส่วนปลายเดียวกันอาจส่งเสริม ยับยั้ง หรือไม่มีผลได้ ขึ้นอยู่กับเงื่อนไข

ปฏิสัมพันธ์ระหว่างกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย และไส้ตรง ได้รับการบันทึกไว้ในหลายระดับ ตั้งแต่สัญญาณประสาทนำเข้าปฐมภูมิบางส่วนไปจนถึงเครือข่ายในไขสันหลังและปรากฏการณ์การไวต่อสิ่งเร้าข้ามระบบ [31-33] สิ่งเหล่านี้ชวนให้ศึกษาหน้าที่ของอุ้งเชิงกรานภายในบริบทของบริเวณนั้น อย่างไรก็ตาม การเชื่อมต่อร่วมกันอาจมีส่วนต่อการยับยั้ง การกระตุ้น หรือการไวต่อสิ่งเร้าได้ และไม่ได้ยืนยันโดยอัตโนมัติว่ามีผลการรักษาร่วมกันต่ออวัยวะเหล่านี้

⌕

⌕

สะพาน 5 — วิถีเหนือไขสันหลัง: คำสั่งลงมาและหน้าที่ที่อยู่ห่างไกล

สัญญาณขาเข้าโซมาติกจากเท้าสามารถส่งขึ้นไปยังศูนย์ระดับสูง มีส่วนร่วมในกิจกรรมของเครือข่ายสมอง แล้วปรับเปลี่ยนคำสั่งลงมายังไขสันหลังและวงจรประสาทอัตโนมัติ วรรณกรรมการทดลองเกี่ยวกับรีเฟล็กซ์โซมาโต-ออโตโนมิกแสดงโดยทั่วไปว่าสัญญาณขาเข้าทางโซมาโตเซนซอรีสามารถมีอิทธิพลต่อหน้าที่ของระบบประสาทอัตโนมัติผ่านกลไกในไขสันหลังและเหนือไขสันหลัง [48]

สำหรับกระเพาะปัสสาวะ การควบคุมส่วนกลางนี้ได้รับการอธิบายไว้เป็นอย่างดีเป็นพิเศษ ข้อมูลจากอวัยวะภายในและโซมาติกถูกบูรณาการในหลายระดับ ซึ่งเกี่ยวข้องกับสารสีเทารอบท่อน้ำสมอง ศูนย์พอนทีน อินซูลา คอร์เทกซ์ซิงกูเลต และบริเวณพรีฟรอนทัล; เครือข่ายเหล่านี้มีส่วนต่อการรับรู้สภาวะของอวัยวะภายใน ความสนใจ บริบท การตัดสินใจ และการประสานการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติและหูรูด [8,12,13]

ควรใช้คำว่า «สมองลิมบิก» ด้วยความระมัดระวัง: ควรระบุชื่อโครงสร้างหรือเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง แทนที่จะชี้นำว่ามีศูนย์ลิมบิกหนึ่งเดียวของ R.O.P. อนึ่ง การตอบสนองของสมองที่สังเกตได้ระหว่างการกระตุ้น ทิเบียล และ ฟิบิวลาร์ ผ่านผิวหนังนั้นไม่เหมือนกัน [16]: ช่องทางส่วนปลายหลายช่องทางอาจเข้าถึงเครือข่ายส่วนกลางที่ร่วมกันบางส่วนได้ ขณะยังคงมีรูปแบบที่แตกต่างกัน

การไม่มีการซ้อนทับของรากประสาทโดยตรงไม่เพียงพอที่จะตัดความเป็นไปได้ของผลต่ออวัยวะภายใน การผ่านสถานีถ่ายทอดสัญญาณประสาทเหนือไขสันหลังไม่ได้บังคับว่าผลจะกระจายตัวเช่นกัน: วงจรส่วนกลางอาจยังคงความจำเพาะเชิงหน้าที่ไว้ได้ และสัญญาณขาเข้า ทิเบียล กับ ฟิบิวลาร์ แสดงการตอบสนองของสมองที่แตกต่างกัน [16] ดังนั้น จึงต้องบันทึกสถานีถ่ายทอดสัญญาณประสาทและผลสำหรับการกระตุ้นแต่ละแบบ การกล่าวอ้างถึงสมองเพียงอย่างเดียวไม่ได้พิสูจน์ทั้งการออกฤทธิ์ต่ออวัยวะเฉพาะ หรือความสอดคล้องระหว่างจุดกับอวัยวะ

⌕

⌕

สะพาน 6 — ทางออกของเส้นประสาทสมองจากก้านสมอง

สะพานที่ 5 อธิบายคำสั่งลงสู่วงจรอัตโนมัติของไขสันหลัง สะพานที่ 6 อธิบายวิถีส่งออกอีกวิถีหนึ่ง: ทางออกพาราซิมพาเทติกที่ออกจากก้านสมองผ่านเส้นประสาทสมอง โดยไม่ผ่านไขสันหลัง ทั้งสองวิถีมีการขึ้นสู่ส่วนกลางและการบูรณาการส่วนกลางร่วมกัน แต่แยกออกจากกันในขณะส่งออก

สะพานที่หกนี้มีลักษณะเฉพาะ: ไม่อาจอ้างถึงความใกล้ชิดในระดับปล้องได้ ระหว่างสัญญาณนำเข้าจากฝ่าเท้ากับปมประสาทพาราซิมพาเทติกในศีรษะ ไม่มีทั้งรากประสาทร่วมกันหรือวิถีรอบนอกที่ใช้ร่วมกัน ดังนั้น การปรับเปลี่ยนใด ๆ ที่สังเกตได้ ณ จุดนี้จึงจำเป็นต้องเป็นการปรับจากส่วนกลาง — ซึ่งแม้ข้อมูลจะมีอยู่น้อย ก็ทำให้เป็นการทดสอบแบบจำลองเครือข่ายที่แยกกลไกได้ชัดเจนที่สุด

วิถีเส้นประสาทกลอกตาให้หลักฐานที่แข็งแรงที่สุด ในหนูแรทที่ได้รับยาสลบ การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าที่ขาหลังทำให้รูม่านตาขยายโดยขึ้นกับความเข้มของการกระตุ้น การตัดเส้นประสาทโซมาติกที่เลี้ยงรยางค์ที่ถูกกระตุ้นทำให้การตอบสนองหายไป และผู้วิจัยได้บันทึกศักย์งานในเส้นประสาททิเบียลและเส้นประสาทซาฟีนัส การตัดลำต้นซิมพาเทติกบริเวณคอทั้งสองข้างไม่ทำให้การตอบสนองหายไป ขณะที่การตัดเส้นประสาทกลอกตาทำให้การตอบสนองนั้นหายไป [43] ดังนั้น ข้อมูลโซมาติกจากขาหลังจึงสามารถ ภายหลังการบูรณาการส่วนกลาง ปรับเปลี่ยนการทำงานของตาที่ขึ้นกับวิถีพาราซิมพาเทติกของ III ได้ ในแบบจำลองนี้ การขยายของรูม่านตาที่สังเกตได้มีแนวโน้มที่จะสอดคล้องกับการปรับเปลี่ยน — โดยเฉพาะการยับยั้งกิจกรรมพาราซิมพาเทติกที่ทำให้รูม่านตาหด — มากกว่าการกระตุ้นพาราซิมพาเทติกอย่างตรงไปตรงมา อย่างไรก็ตาม การกระตุ้นไม่ได้จำกัดอย่างจำเพาะต่อเส้นประสาทฝ่าเท้า และยังไม่มีการแสดงความสอดคล้องเชิงภูมิประเทศระหว่างบริเวณหนึ่งของเท้ากับวิถีนี้

สำหรับคอหอยและกล่องเสียง งานวิจัยที่อ้างถึงบรรยายข้อสังเกต 2 ประการที่แยกจากกัน สัญญาณนำเข้าโซมาติกจากขาส่วนล่างก่อให้เกิดการตอบสนองในนิวเคลียสของทางเดินเดี่ยว [44] สัญญาณนำเข้าจากคอหอยและกล่องเสียงก็รวมเข้าสู่เซลล์ประสาทของนิวเคลียสนี้เช่นกัน [45] อย่างไรก็ตาม การไปถึงบริเวณเดียวกันไม่ได้พิสูจน์ว่าสัญญาณนำเข้าจากขาส่วนล่างและสัญญาณนำเข้าจากคอหอย-กล่องเสียงมีปฏิสัมพันธ์กันบนเซลล์ประสาทเดียวกัน การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้แสดงผลของการกระตุ้นฝ่าเท้าต่อการทำงานของคอหอย-กล่องเสียง นอกจากนี้ ยังต้องแยกความแตกต่างระหว่างสัญญาณนำเข้าด้านประสาทรับความรู้สึก ทางออกพาราซิมพาเทติก และการควบคุมแบบแบรนคิโอมอเตอร์ของกล้ามเนื้อลายของคอหอยและกล่องเสียง

สำหรับปมประสาทในศีรษะอื่น ๆ สรีรวิทยาเฉพาะที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว แต่สะพานจากเท้ายังไม่ได้รับการพิสูจน์ ปมประสาทเทอรีโกพาลาทีน ปมประสาทโอติก และปมประสาทใต้ขากรรไกรล่าง มีข้อมูลการทดลองที่ยืนยันบทบาทอัตโนมัติเฉพาะที่ของพวกมัน: การกระตุ้นโดยตรงของปมประสาทสฟีโน-/เทอรีโกพาลาทีนเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดของเยื่อบุจมูก [46] และการกระตุ้นนิวเคลียสน้ำลายกระตุ้นการหลั่งจากต่อมน้ำลายพาโรติดข้างเดียวกันอย่างต่อเนื่อง [47] ไม่มีการศึกษาที่ทราบซึ่งเชื่อมโยงการกระตุ้นอย่างจำเพาะของเส้นประสาทฝ่าเท้ากับทางออกเหล่านี้ นอกจากนี้ จำเป็นต้องแก้ไขความเข้าใจ: ปมประสาทซิลิอารี เทอรีโกพาลาทีน ใต้ขากรรไกรล่าง และโอติก เป็นสถานีถ่ายทอดพาราซิมพาเทติก ขณะที่ปมประสาทไตรเจมินัลและปมประสาทล่างของเส้นประสาทเวกัสเป็นปมประสาทรับความรู้สึกเป็นหลัก การจัดรวมสิ่งเหล่านี้ไว้ในหมวดหมู่เดียวกันก่อให้เกิดความกำกวม

⌕

4. การไล่ระดับการกำหนดเป้าหมายทางประสาทกายวิภาคแบบ 2 แกน

ฉบับแรกของการไล่ระดับนี้จัดประเภทบริเวณต่าง ๆ ตามความหนาแน่นของข้อโต้แย้งทางกายวิภาคที่เชื่อมโยงเท้ากับบริเวณอวัยวะภายใน ข้อมูลที่นำเสนอข้างต้นทำให้จำเป็นต้องแยก 2 มิติ ซึ่งจนถึงบัดนี้ดูเหมือนแปรผันไปด้วยกัน

4.1. แกนนอน: ความใกล้ชิดในระดับปล้องและความหนาแน่นของสะพานเชื่อมระดับบริเวณ

มีข้อโต้แย้งทางกายวิภาคกี่ข้อที่มาบรรจบกันที่บริเวณเดียวกัน? แกนนี้พิจารณาเส้นประสาทรอบนอก รากประสาทที่น่าจะเกี่ยวข้อง การมีหรือไม่มีการซ้อนทับกับวิถีอวัยวะภายใน การบรรจบกันของไขสันหลังระดับบริเวณ และการบูรณาการการทำงานเฉพาะที่ อาณาเขตของเส้นประสาททิเบียลที่สัมพันธ์กับเครือข่ายอุ้งเชิงกรานเป็นตัวเลือกที่แข็งแรงที่สุดในแกนนี้ [8-11,14]

4.2. แกนตั้ง: ระดับหลักฐานของการปรับเปลี่ยนโซมาโต-วิสเซอรัล

มีข้อมูลที่แสดงว่าการกระตุ้นโซมาติกของวิถีนี้เปลี่ยนแปลงการทำงานของอวัยวะภายในได้จริงหรือไม่? แกนนี้ต้องระบุคุณลักษณะด้วย 3 องค์ประกอบ: ชนิดพันธุ์ที่ศึกษา ตำแหน่งกระตุ้นที่ใช้จริง และประเภทการศึกษา — การศึกษากลไกในสัตว์ ชุดผู้ป่วยมนุษย์ที่ไม่มีการควบคุม หรือการทดลองแบบสุ่ม ตำแหน่งที่สูงในแกนนี้ไม่ได้มีความหมายเดียวกัน ขึ้นอยู่กับว่าข้อมูลนั้นมาจากการเตรียมทดลองในสัตว์หรือจากการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุม

4.3. สี่จตุภาค

การตัดกันของ 2 แกนก่อให้เกิด 4 สถานการณ์ ซึ่ง 3 สถานการณ์มีข้อมูลจริงรองรับ

⌕

4.4. ระดับในฐานะฉลากสรุป

คงมาตราส่วน 4 ระดับไว้ในฐานะบทสรุป โดยมีเงื่อนไขว่าต้องอ่านเป็นความหนาแน่นของข้อโต้แย้งทางประสาทกายวิภาคเท่านั้น และห้ามอ่านเป็นมาตราส่วนของประสิทธิผลทางคลินิกโดยเด็ดขาด

กะบังลมยังคงได้รับการพิจารณาแยกต่างหาก: เป็นกล้ามเนื้อลายภายใต้การควบคุมของเส้นประสาทเฟรนิกจากคอ จึงไม่ใช่อวัยวะภายในตามความหมายของการไล่ระดับนี้ อิทธิพลจากเท้าจะเกี่ยวข้องกับการปรับจากส่วนกลาง การหายใจ หรือระบบกาย ไม่ใช่สะพานเชื่อมอวัยวะภายในตามปล้องกระเบนเหน็บ [1]

5. สถานะของหลักฐานทางคลินิก

การไล่ระดับนี้อธิบายเส้นทางเข้าถึงเท่านั้น ไม่ได้บอกสิ่งใดเกี่ยวกับประสิทธิผลในการรักษา วรรณกรรมทางคลินิกเกี่ยวกับการปรับการทำงานของระบบประสาทของเส้นประสาททิเบียล ซึ่งใกล้เคียงกับสมมติฐานของเรามากที่สุด ให้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกันอย่างชัดเจนตามข้อบ่งชี้

ตารางนี้ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ได้ทั้งสองทาง เส้นประสาทเดียวกัน เทคนิคเดียวกัน และบริเวณทางกายวิภาคที่อยู่ใกล้กัน อาจให้ผลตรงข้ามกันตามหน้าที่ที่เป็นเป้าหมาย: สะพานเชื่อมทางประสาทกายวิภาคอธิบายเพียงเส้นทางเข้าถึงที่เป็นไปได้ ไม่ใช่ผลการรักษาที่ได้รับการยืนยันแล้ว แต่ในทางกลับกันก็เป็นจริงเช่นกัน: ความล้มเหลวในข้อบ่งชี้หนึ่งไม่ได้ตัดสิทธิ์เส้นทางนั้น หากแต่บ่งชี้ว่าหน้าที่ พารามิเตอร์ หรือประชากรที่ศึกษานั้นไม่เหมาะสมกับเส้นทางดังกล่าว

ท้ายที่สุด ต้องย้ำว่าการทดลองเหล่านี้ใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าที่บริเวณใกล้ลำต้นประสาท ไม่มีการทดลองใดทดสอบแรงกดด้วยมือที่ฝ่าเท้า

6. เปลี่ยนแผนที่ R.O.P. ให้เป็นสมมติฐานเชิงทดลอง

ประโยชน์ของโครงสร้างนี้มิใช่การให้เหตุผลย้อนหลังแก่ทุกจุดบนแผนที่ แต่เป็นการเปลี่ยนให้เป็นชุดของสมมติฐานที่ตรวจสอบได้ แต่ละบริเวณสามารถอธิบายด้วยห่วงโซ่ที่ชัดเจน: เนื้อเยื่อที่ถูกกระตุ้น ประชากรตัวรับ แขนงประสาท เส้นประสาทหลัก รากประสาทที่น่าจะเกี่ยวข้อง เครือข่ายไขสันหลัง สถานีถ่ายทอดเหนือไขสันหลัง และหน้าที่ที่วัด

6.1. การเปรียบเทียบภายในเส้นประสาททิเบียล: ทดสอบสะพาน 2

เปรียบเทียบหลายบริเวณที่ล้วนอยู่ในระบบเส้นประสาททิเบียล — ส้นเท้า อุ้งเท้าด้านใน อุ้งเท้าด้านนอก หน้าเท้า — ด้วยวิธีปฏิบัติที่ทำให้เป็นมาตรฐานมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ หากการตอบสนองเหมือนกัน แขนงประสาทส่วนปลายอาจมีบทบาทจำกัด หากแตกต่างกัน การกระจายของใยประสาทนำเข้า ความลึก เนื้อเยื่อที่ถูกกระตุ้น และการจัดระเบียบของมัดเส้นใยจะกลายเป็นตัวแปรอธิบายที่มีลำดับความสำคัญสูง [2,3,5,6]

6.2. การเปรียบเทียบระหว่างเส้นประสาท: ทดสอบสะพาน 3

การเปรียบเทียบนี้ได้ดำเนินการไปแล้วบางส่วน โดยใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าและในสัตว์ และผลของมันชี้ไปยังกลไกส่วนกลาง [17-19] สิ่งที่ยังต้องพิสูจน์โดยเฉพาะสำหรับ R.O.P. นั้นแตกต่างออกไป: แรงกดด้วยมือที่ใช้กับอาณาเขตฝ่าเท้า 4 แห่งที่แตกต่างกัน ก่อให้เกิดรูปแบบการตอบสนองที่ต่างกันหรือไม่? การไล่ระดับ ทิเบียล > ซูรัล/ฟิบิวลาร์ > ซาฟีนัส จะสนับสนุนการมีส่วนร่วมตามปล้อง; การตอบสนองที่เทียบเคียงกันของประตูทั้งสี่จะยืนยันความเด่นเหนือกว่าของกลไกส่วนกลาง [1,16]

6.3. การเปรียบเทียบระหว่างเป้าหมายอวัยวะภายใน: ทดสอบการไล่ระดับ

อุ้งเชิงกรานเป็นพื้นที่แรกสำหรับการตรวจสอบความถูกต้อง เพราะผสานความหนาแน่นของสะพานเชื่อมที่สูงที่สุดเข้ากับแบบจำลองการทำงานที่ได้รับการศึกษามาอย่างกว้างขวางแล้ว [8-16] ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายและไส้ตรงเป็นเป้าหมายลำดับที่สองที่สมเหตุสมผล [30-34] จากนั้น เป้าหมายในจตุภาค 3 — ลำไส้เล็กส่วนต้น ลำไส้เล็กส่วนกลาง การตอบสนองของรูม่านตา — ช่วยให้วัดสัดส่วนของกลไกข้ามปล้องและเหนือไขสันหลังได้โดยตรง [36-43]

6.4. โพรโทคอลแรกที่เข้าถึงได้: แรงกดฝ่าเท้าและการวัดรูม่านตา

เกณฑ์ประเมินผลเกี่ยวกับอุ้งเชิงกรานจำเป็นต้องมีการรับสมัครผู้เข้าร่วมทางคลินิก การติดตามระยะยาว และมักต้องใช้อุปกรณ์ตรวจวัดแบบรุกล้ำ ในทางตรงกันข้าม เส้นผ่านศูนย์กลางของรูม่านตาให้ผลลัพธ์ของระบบประสาทอัตโนมัติที่ไม่รุกล้ำ ต่อเนื่อง วัดเชิงปริมาณได้ และวัดได้ระหว่างการทำหัตถการ โดยใช้อุปกรณ์ต้นทุนไม่สูง นี่น่าจะเป็นการทดลองแรกที่โครงการ R.O.P. สามารถดำเนินการได้จริง

ระเบียบวิธีขั้นต่ำเกิดจากโครงสร้างของแบบจำลองนี้เอง มีการใช้แรงกดด้วยมือแบบมาตรฐานบนบริเวณฝ่าเท้าที่กำหนดไว้ — ฝ่าเท้าด้านใน ฝ่าเท้าด้านนอก ส้นเท้า — และเปรียบเทียบระหว่างกัน ซึ่งเป็นการทดสอบสะพานที่ 2 จากนั้นจึงกดบนบริเวณที่อยู่ภายใต้ช่องทางรับสัญญาณโซมาติกอื่น เช่น บริเวณเส้นประสาทซาฟีนัสด้านในหรือหลังเท้า ซึ่งเป็นการทดสอบสะพานที่ 3 มีการบันทึกการวัดรูม่านตาภายใต้ความส่องสว่างที่ควบคุม โดยเปรียบเทียบภายในบุคคลเดียวกัน พร้อมเงื่อนไขการกระตุ้นจำลอง และเงื่อนไขที่ไม่มีการกระตุ้น

สิ่งที่ระเบียบวิธีนี้จะยืนยันได้ คือห่วงโซ่ที่ขาดหายไปของโครงสร้างทั้งหมดของแบบจำลองอย่างตรงตัว: แรงกดด้วยมือที่ฝ่าเท้า ในระดับ T4 ของมาตราส่วนด้านล่าง ก่อให้เกิดการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติที่วัดได้ในมนุษย์ สิ่งที่ระเบียบวิธีนี้จะไม่ยืนยันคือ ความสอดคล้องระหว่างจุดกับอวัยวะ หรือผลทางคลินิก มันจะยังคงเป็นการสาธิตการเชื่อมโยง (coupling) เช่นเดียวกับที่ได้แสดงไว้แล้วสำหรับกิจกรรมประสาทซิมพาเทติกของกล้ามเนื้อ [49]

ต้องระบุข้อสงวนไว้ตั้งแต่ต้น: หลักฐานที่มีอยู่เป็นการศึกษาในสัตว์ ใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า และกระทำที่ขาหลัง [43] ไม่มีสิ่งใดรับประกันว่าแรงกดด้วยมือในมนุษย์จะระดมเส้นใยประสาทได้มากพอที่จะก่อให้เกิดการตอบสนองที่ตรวจพบได้ ด้วยเหตุนี้เอง การทดลองจึงสมควรดำเนินการ แทนที่จะตั้งสมมติเอาไว้

6.5. ระดับการประยุกต์ใช้กับเทคนิคการใช้มือ

การถ่ายโอนผลใด ๆ ไปสู่ R.O.P. ต้องระบุว่าตั้งอยู่ในระดับใด มีสี่ระดับ จากระดับที่ห่างไกลจากเทคนิคการใช้มือมากที่สุดไปจนถึงใกล้ที่สุด:

ดังนั้น คำถามเฉพาะสำหรับ R.O.P. จึงเป็นว่า: แรงกดด้วยมือที่ทำซ้ำได้บนบริเวณที่กำหนดทางกายวิภาค ก่อให้เกิดกิจกรรมของเส้นใยนำเข้าเพียงพอที่จะเปลี่ยนแปลงตัวบ่งชี้ทางประสาทสรีรวิทยา ระบบประสาทอัตโนมัติ หรืออวัยวะภายในหรือไม่? หลังจากขั้นตอนนี้เท่านั้น จึงจะเหมาะสมที่จะทดสอบความจำเพาะของบริเวณดังกล่าว

6.6. ตัวแปรที่ต้องบันทึก

• ตำแหน่งทางกายวิภาคที่แน่นอนของบริเวณ ด้านที่ถูกกระตุ้น และเขตของเส้นประสาทที่น่าจะเกี่ยวข้อง
• ลักษณะของเทคนิคการใช้มือ: พื้นที่สัมผัส ทิศทาง ความลึก ความเข้ม ระยะเวลา และการทำซ้ำ
• สถานะการทำงานของระบบในขณะทดสอบ ซึ่งสำคัญเป็นพิเศษต่อวงจรอวัยวะภายในที่ขึ้นอยู่กับสถานะของเครือข่าย
• ตัวเปรียบเทียบ: บริเวณอื่นของเส้นประสาทเดียวกัน เส้นประสาทอื่นของเท้า การกระตุ้นจำลอง หรือไม่มีการกระตุ้น ตามระเบียบวิธี
• ตัววัดผลลัพธ์: ตัวบ่งชี้ด้านประสาทสัมผัส ระบบประสาทอัตโนมัติ ประสาทสรีรวิทยา การถ่ายภาพ หรือการทำงาน ที่เหมาะสมกับคำถามที่ศึกษา
• การแยกให้ชัดเจนระหว่างผลทั่วไป ผลเฉพาะบริเวณ และผลที่ระบุว่าเกิดกับอวัยวะหนึ่งโดยเฉพาะ

7. ขอบเขตและข้อจำกัดของข้อเสนอ

การตีความนี้ไม่ได้มุ่งพิสูจน์ประสิทธิผลของรีเฟล็กโซเธอราพี แต่เสนอกรอบโครงสร้างสำหรับการทำงาน บริเวณ R.O.P. มีพื้นฐานทางกายวิภาคที่ดีกว่าเมื่อประกอบด้วยองค์ประกอบที่สอดคล้องกันหลายประการ: ประตูส่วนปลายที่ระบุได้ รูปแบบเส้นใยนำเข้าที่เป็นไปได้ ความสอดคล้องในระดับรากประสาท การบรรจบกันของไขสันหลังในระดับบริเวณ และโดยอุดมคติคือข้อมูลการทดลองด้านการปรับเปลี่ยนการทำงาน พื้นฐานดังกล่าวอ่อนแอลงเมื่อความเชื่อมโยงอาศัยสถานีถ่ายทอดสัญญาณประสาทส่วนกลางทั่วไปหรือความสอดคล้องเชิงแผนที่ตามขนบดั้งเดิมเป็นหลัก

ต้องคงข้อจำกัดสี่ประการไว้อย่างชัดเจน ข้อมูลจากการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าแบบเลือกจำเพาะของแขนงฝ่าเท้า [15] และการสั่นสะเทือนที่ฝ่าเท้าในมนุษย์ [49] สนับสนุนสะพานที่ 2; การถ่ายโอนไปสู่แรงกดด้วยมือแบบมุ่งเป้าและทำซ้ำได้ยังต้องได้รับการพิสูจน์ การทดลองควบคุม 2 การทดลองให้ผลลบในภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ [25,26] และหน้านี้กล่าวถึงการทดลองเหล่านั้นเช่นเดียวกับการทดลองที่ให้ผลเป็นบวก ความคงเส้นคงวาของการมีส่วนร่วมของ S3 ต่อเส้นประสาททิเบียลยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งยิ่งทำให้การคาดการณ์การกำหนดเป้าหมายตามปล้องประสาทที่ทำซ้ำได้เปราะบางยิ่งขึ้น การมีอยู่ของการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติไม่ใช่หลักฐานของการกำหนดเป้าหมายอวัยวะภายใน: การที่ข้อมูลป้อนกลับจากกลไกรับความรู้สึกของเท้าปรับกิจกรรมประสาทซิมพาเทติกของกล้ามเนื้อ [49] ยืนยันการเชื่อมโยง ไม่ใช่ความสอดคล้องระหว่างจุดกับอวัยวะ

ข้อจำกัดประการที่ห้าเกี่ยวข้องกับสะพานที่ 6 การปรับเปลี่ยนเอาต์พุตของระบบประสาทอัตโนมัติในกะโหลกศีรษะจากรยางค์ล่าง อาศัยการศึกษาในสัตว์เพียงการศึกษาเดียว ซึ่งเก่า และใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าที่ขาหลัง รวมทั้งใช้เกณฑ์ — เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา — ที่ไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงกับอาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ สิ่งนี้ถูกอ้างถึงที่นี่เพราะคุณค่าในการสาธิตกลไก มิใช่เป็นหลักฐานของผลต่อศีรษะจาก R.O.P. สำหรับเอาต์พุตส่วนใหญ่ในกะโหลกศีรษะ ข้อสรุปของหน้านี้เป็นเชิงลบอย่างชัดแจ้ง: สรีรวิทยาเฉพาะที่ของปมประสาทได้รับการยืนยันแล้ว แต่สะพานจากเท้ายังไม่ได้รับการยืนยัน

สุดท้ายนี้ มีข้อชี้แจงเรื่องขอบเขต หน้านี้อธิบายทางเข้าจากเท้า นอกจากนี้ ระเบียบวิธี R.O.P. ยังมีทางเข้าจากท้ายทอย ซึ่งเส้นใยนำเข้า ปล้องคอ และการบรรจบกันของทางเข้านั้นอยู่ภายใต้การวิเคราะห์ที่แยกต่างหาก ซึ่งไม่ได้ดำเนินการในที่นี้ ไม่มีสิ่งใดข้างต้นควรถูกอ่านว่าเป็นคำอธิบายของประตูทางเข้าที่สองนี้

บรรณานุกรมที่คัดเลือกมาสนับสนุนเป็นพิเศษเกี่ยวกับฝ่าเท้า กายวิภาคของเส้นประสาททิเบียลและแขนงของมัน การปรับการทำงานของระบบประสาทของกระเพาะปัสสาวะ เครือข่ายกระเบนเหน็บ ปฏิสัมพันธ์ระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับลำไส้ รีเฟล็กซ์โซมาโต-วิสเซอรัลของระบบย่อยอาหาร และกลไกโซมาโต-อัตโนมัติทั่วไป บรรณานุกรมนี้ไม่ได้ให้ระดับหลักฐานเท่ากันสำหรับอวัยวะภายในทุกส่วนที่กล่าวถึง ข้อเสนอเกี่ยวกับกระเพาะอาหาร ไต ม้าม หรือต่อมหมวกไต ต้องยังคงระบุเป็นสมมติฐานของการปรับเปลี่ยนจากระยะไกลที่ต้องมีการบันทึกหลักฐาน

8. บทสรุป: ประตู สะพาน และการไล่ระดับ

เท้าไม่มีอวัยวะอยู่ภายใน แต่มีช่องทางรับสัญญาณโซมาติก ประตูเหล่านี้อาจไม่ได้มีความหนาแน่นทางประสาทสัมผัสเท่ากัน มีการจัดระเบียบส่วนปลายเหมือนกัน หรืออยู่ใกล้กับเครือข่ายไขสันหลังเท่ากัน ประตูทางฝ่าเท้า/เส้นประสาททิเบียลมีฐานทางกายวิภาคที่อุดมสมบูรณ์เป็นพิเศษสำหรับอุ้งเชิงกราน แต่ไม่ได้เป็นเพียงประตูเดียวหรือเป็นประตูเฉพาะแต่ผู้เดียว

แบบจำลองนี้จัดวางอยู่รอบสะพานเชื่อม 6 แห่ง สะพานเชื่อม 1 ตรวจสอบความใกล้ชิดตามปล้องของเส้นประสาททิเบียลกับเครือข่ายกระเบนเหน็บ สะพานเชื่อม 2 อาศัยความแตกต่างเชิงหน้าที่ระหว่างแขนงเส้นประสาทฝ่าเท้าภายใต้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า และการควบคู่เชิงกล-อัตโนมัติในมนุษย์ เพื่อชี้แนวทางการศึกษาหัตถการด้วยมือ [15,49] สะพานเชื่อม 3 เปรียบเทียบช่องทางรับสัญญาณโซมาติกอื่น ๆ และพบว่าเส้นประสาทซาฟีนัสสามารถปรับการทำงานของอวัยวะภายในได้โดยไม่มีส่วนทับซ้อนกับกระเบนเหน็บ สะพานเชื่อม 4 ระบุตำแหน่งการบรรจบกันของสิ่งเหล่านี้ในเครือข่ายเอว-กระเบนเหน็บ สะพานเชื่อม 5 อธิบายว่าข้อมูลเข้าจากเท้าเข้าถึงเครือข่ายเหนือไขสันหลังและเปลี่ยนแปลงคำสั่งลงได้อย่างไร สะพานเชื่อม 6 เพิ่มทางออกพาราซิมพาเทติกจากเส้นประสาทสมอง ซึ่งเป็นเส้นทางเดียวที่หน้าที่บริเวณศีรษะได้รับการเปลี่ยนแปลงจริงจากการกระตุ้นที่รยางค์ล่าง

สะพานเชื่อมทั้ง 6 แห่งนี้แบ่งเป็น 2 กลุ่ม สี่แห่งแรกสร้างแบบจำลองความใกล้ชิด ซึ่งอธิบายว่าเหตุใดอุ้งเชิงกรานจึงเป็นบริเวณที่เข้าถึงได้มากที่สุดจากเท้า และยังเป็นส่วนที่มีหลักฐานทางคลินิกรองรับดีที่สุด สองแห่งสุดท้ายสร้างแบบจำลองเครือข่าย ซึ่งอธิบายว่าหน้าที่ซึ่งไม่มีปล้องร่วมกับเท้าจะถูกปรับเปลี่ยนได้อย่างไร และคุณค่าของแบบจำลองนี้มีลักษณะเชิงสาธิตเป็นอันดับแรก

จากโครงสร้างนี้เกิดเป็นกฎง่าย ๆ และข้อแก้ไขหนึ่งประการ กฎคือ: ยิ่งสมมติฐานเชื่อมโยงแขนงส่วนปลายที่ระบุได้ ความใกล้ชิดระดับรากประสาท และการบรรจบกันของไขสันหลังในระดับบริเวณ การกำหนดเป้าหมายทางกายวิภาคก็ยิ่งมีความเป็นไปได้ ข้อแก้ไขคือ: ความเป็นไปได้นี้เกี่ยวข้องกับความจำเพาะของการกำหนดเป้าหมาย มิใช่การมีอยู่ของผล ประตูที่ไม่มีความใกล้ชิดตามปล้องอาจปรับการทำงานของอวัยวะภายในได้ — เส้นประสาทซาฟีนัสแสดงให้เห็นเช่นนั้นสำหรับกระเพาะปัสสาวะ ทางเดินของ III สำหรับรูม่านตา และทางเดินวากัสสำหรับลำไส้เล็กส่วนต้น ดังนั้น หลักฐานเชิงทดลองจึงเป็นแกนแยกต่างหากที่ต้องประเมินโดยอิสระ

ดังนั้น R.O.P. สามารถนิยามใหม่เป็นโครงการวิจัยประสาทกายวิภาคได้ คือ ระบุประตูรับเข้า จำแนกลักษณะของสัญญาณนำเข้าที่ถูกระดม เปรียบเทียบเส้นประสาท วัดการตอบสนองของเครือข่าย และกำหนดว่าโครงสร้างเชิงจัดระเบียบนี้อธิบายผลทางคลินิกที่สังเกตได้มากเพียงใด แผนที่จึงไม่ใช่ภาพแทนร่างกายบนเท้าที่หยุดนิ่งอีกต่อไป แต่กลายเป็นสมมติฐานทางกายวิภาคและประสาทการทำงานที่ต้องทดสอบ

คำศัพท์ที่ใช้

สะพานเชื่อมทางประสาทกายวิภาค — ความเป็นไปได้ของการบรรจบกันหรือการถ่ายทอดต่อระหว่างข้อมูลเข้าทางกายกับเครือข่ายที่อาจมีส่วนร่วมในหน้าที่ของอวัยวะภายใน

ช่องทางรับสัญญาณโซมาติก — บริเวณส่วนปลายซึ่งการกระตุ้นก่อให้เกิดกิจกรรมขาเข้าผ่านเส้นประสาทที่ระบุได้

สัญญาณนำเข้าจากอวัยวะภายในที่ดำเนินไปพร้อมกับทางเดินสแพลงคนิกทรวงอก-เอว / พร้อมกับเส้นประสาทเชิงกราน — เป็นถ้อยคำที่ควรใช้แทน «สัญญาณนำเข้าซิมพาเทติก» หรือ «สัญญาณนำเข้าพาราซิมพาเทติก» เมื่ออธิบายสัญญาณรับความรู้สึก

การกำหนดเป้าหมายระดับบริเวณ — ความเป็นไปได้ทางกายวิภาคที่ช่องทางรับสัญญาณโซมาติกจะเข้าถึงเครือข่ายระดับบริเวณได้โดยเลือกสรร มิได้หมายถึงทั้งประสิทธิผลทางคลินิกหรือความจำเพาะแบบจุดต่ออวัยวะ

การปรับการทำงานของอวัยวะภายใน — การเปลี่ยนแปลงที่วัดได้ของหน้าที่หรือวงจรของอวัยวะภายใน; เป็นคำที่ควรใช้แทน «การออกฤทธิ์โดยตรงต่ออวัยวะ»

ทางเดินเหนือไขสันหลัง — การมีส่วนร่วมของศูนย์กลางที่อยู่เหนือไขสันหลังในการบูรณาการข้อมูลเข้าทางกายและคำสั่งลง

แบบจำลองความใกล้ชิด / แบบจำลองเครือข่าย — ข้อโต้แย้ง 2 กลุ่มของแบบจำลอง กลุ่มแรกอาศัยการใช้ปล้องไขสันหลังร่วมกัน (สะพานเชื่อม 1 ถึง 4) กลุ่มที่สองอาศัยการบูรณาการส่วนกลาง (สะพานเชื่อม 5 และ 6) ทั้งสองกลุ่มไม่สามารถทดสอบด้วยวิธีเดียวกัน

ทางออกจากเส้นประสาทสมอง — ทางเดินออกพาราซิมพาเทติกที่ออกจากก้านสมองผ่านเส้นประสาทสมอง โดยไม่มีการถ่ายทอดต่อที่ไขสันหลัง — ตรงข้ามกับคำสั่งลงของสะพานเชื่อม 5

การแยกแกน — ข้อสังเกตว่าช่องทางรับสัญญาณโซมาติกสามารถปรับหน้าที่ของอวัยวะภายในได้โดยไม่ใช้ปล้องไขสันหลังร่วมกับอวัยวะนั้น; จึงจำเป็นต้องปฏิบัติต่อความใกล้ชิดตามปล้องและหลักฐานการปรับการทำงานเป็น 2 มิติที่เป็นอิสระต่อกัน

ระดับการประยุกต์ใช้กับเทคนิคการใช้มือ — 4 ระดับ (T1 ถึง T4) ที่ระบุระยะห่างระหว่างระเบียบวิธีของการศึกษาที่อ้างถึงกับหัตถการด้วยมือของ R.O.P.

จตุภาค — ตำแหน่งของเป้าหมายอวัยวะภายใน ณ จุดตัดของแกนทั้ง 2 ของการไล่ระดับ; ช่วยเสริมระดับ 0 ถึง 3 โดยไม่แทนที่ระดับดังกล่าว

บรรณานุกรม

บรรณานุกรมนี้สนับสนุนโครงสร้างทางประสาทกายวิภาคที่นำเสนอในหน้านี้ โดยไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับประสิทธิผลทางคลินิกของรีเฟล็กโซเธอราพี หรือเพื่อให้รายละเอียดในระดับเดียวกันสำหรับอวัยวะภายในทุกส่วนที่กล่าวถึง

A. กายวิภาคส่วนปลายและสัญญาณนำเข้าจากเท้า

1. Standring S, ed. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42e éd. Elsevier ; 2020.

2. Kennedy PM, Inglis JT. Distribution and behaviour of glabrous cutaneous receptors in the human foot sole. J Physiol. 2002;538(Pt 3):995–1002. doi:10.1113/jphysiol.2001.013087.

3. Strzalkowski NDJ, Peters RM, Inglis JT, Bent LR. Cutaneous afferent innervation of the human foot sole: what can we learn from single-unit recordings? J Neurophysiol. 2018;120(3):1233–1246. doi:10.1152/jn.00848.2017.

4. de Souza Faleiros AT, de Lima Resende LA, Zanini MA, de Lima Castro HA, Colichio Gabarra R. L4-L5-S1 human dermatomes. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(2A):265–267. doi:10.1590/S0004-282X2009000200017.

5. Deniel C, Guenoun D, Guillin R, Moraux A, Champsaur P, Le Corroller T. Anatomical study of the medial calcaneal nerve using high-resolution ultrasound. Eur Radiol. 2023;33(10):7330–7337. doi:10.1007/s00330-023-09699-6.

6. Andreasen Struijk LNS, Birn H, Teglbjærg PS, Haase J, Struijk JJ. Size and separability of the calcaneal and the medial and lateral plantar nerves in the distal tibial nerve. Anat Sci Int. 2010;85(1):13–22. doi:10.1007/s12565-009-0045-y.

7. Peng M, Yoo PB, Agur AMR. Distribution, course, and spatial relationships of the saphenous nerve: a 3D neuroanatomical map for nerve stimulation. PLoS ONE. 2024;19(2):e0297680. doi:10.1371/journal.pone.0297680.

B. การควบคุมโดยประสาทของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง

8. Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci. 2008;9(6):453–466. doi:10.1038/nrn2401.

9. Shefchyk SJ. Spinal cord neural organization controlling the urinary bladder and striated sphincter. Prog Brain Res. 2002;137:71–82. doi:10.1016/S0079-6123(02)37008-0.

10. de Groat WC, Vizzard MA, Araki I, Roppolo J. Spinal interneurons and preganglionic neurons in sacral autonomic reflex pathways. Prog Brain Res. 1996;107:97–111. doi:10.1016/S0079-6123(08)61860-9.

11. Yecies T, Li S, Zhang Y, Cai H, Shen B, Wang J, et al. Spinal interneuronal mechanisms underlying pudendal and tibial neuromodulation of bladder function in cats. Exp Neurol. 2018;308:100–110. doi:10.1016/j.expneurol.2018.06.015.

12. Griffiths D. Neural control of micturition in humans: a working model. Nat Rev Urol. 2015;12(12):695–705. doi:10.1038/nrurol.2015.266.

13. de Rijk MM, Fernández Chadily S, Knops A, Schoutens Y, Verstegen AMJ. The periaqueductal gray and its role in the neural control of lower urinary tract function. Auton Neurosci. 2026;265:103413. doi:10.1016/j.autneu.2026.103413.

C. กลไกของการปรับการทำงานของระบบประสาทด้วยเส้นประสาททิเบียลและซาฟีนัส

14. Li X, Li X, Liao L. Mechanism of action of tibial nerve stimulation in the treatment of lower urinary tract dysfunction. Neuromodulation. 2024;27(2):256–266. doi:10.1016/j.neurom.2023.03.017.

15. Kovacevic M, Yoo PB. Reflex neuromodulation of bladder function elicited by posterior tibial nerve stimulation in anesthetized rats. Am J Physiol Renal Physiol. 2015;308(4):F320–F329. doi:10.1152/ajprenal.00212.2014.

16. Krhut J, Tintěra J, Rejchrt M, Skugarevská B, Zachoval R, Zvara P, et al. Differences between brain responses to peroneal electrical transcutaneous neuromodulation and transcutaneous tibial nerve stimulation. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1352–1361. doi:10.1002/nau.25197.

17. Moazzam Z, Yoo PB. Frequency-dependent inhibition of bladder function by saphenous nerve stimulation in anesthetized rats. Neurourol Urodyn. 2018;37(2):592–599. doi:10.1002/nau.23323.

18. Franz KS, Yoo PB. Transecting the hypogastric nerve to uncover the bladder-inhibitory pathways involved with saphenous nerve stimulation in anesthetized rats. Auton Neurosci. 2020;226:102672. doi:10.1016/j.autneu.2020.102672.

19. Li X, Wan X, Wang Z, et al. Frequency-dependent effects on bladder reflex by saphenous nerve stimulation and a possible action mechanism of tibial nerve stimulation in cats. Int Neurourol J. 2021;25(2):128–136. doi:10.5213/inj.2040304.152.

20. Elder CW, Yoo PB. Co-activation of saphenous nerve fibers: a potential therapeutic mechanism of percutaneous tibial nerve stimulation? Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2016:3129–3132. doi:10.1109/EMBC.2016.7591392.

D. ข้อมูลทางคลินิกของการปรับการทำงานของระบบประสาท

21. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol. 2010;183(4):1438–1443. doi:10.1016/j.juro.2009.12.036.

22. Peters KM, MacDiarmid SA, Wooldridge LS, et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the Overactive Bladder Innovative Therapy trial. J Urol. 2009;182(3):1055–1061. doi:10.1016/j.juro.2009.05.045.

23. MacDiarmid SA, Peters KM, Shobeiri SA, et al. Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder. J Urol. 2010;183(1):234–240. doi:10.1016/j.juro.2009.08.160.

24. MacDiarmid SA, John MS, Yoo PB. A pilot feasibility study of treating overactive bladder patients with percutaneous saphenous nerve stimulation. Neurourol Urodyn. 2018;37(5):1815–1820. doi:10.1002/nau.23531.

25. Knowles CH, Horrocks EJ, Bremner SA, et al.; CONFIDeNT Study Group. Percutaneous tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation for the treatment of faecal incontinence in adults (CONFIDeNT). Lancet. 2015;386(10004):1640–1648. doi:10.1016/S0140-6736(15)60314-2.

26. Zyczynski HM, Richter HE, Sung VW, et al.; NICHD Pelvic Floor Disorders Network. Percutaneous tibial nerve stimulation vs sham stimulation for fecal incontinence in women (NOTABLe). Am J Gastroenterol. 2022;117(4):654–667. doi:10.14309/ajg.0000000000001605.

27. Ashoush F, Abdelrahim A, Ali O, et al. A randomized controlled trial comparing bilateral percutaneous tibial nerve stimulation versus biofeedback pelvic floor muscle training in obstructed defecation syndrome. Cureus. 2025;17(3):e80885. doi:10.7759/cureus.80885.

28. Wu J, Yuan M, Zhao Y, Yang Y, Yan Z, Wu Y. The efficacy of transcutaneous tibial nerve stimulation as an adjunct to standard rehabilitation for postpartum pelvic floor dyssynergic defecation in primiparous women. Int Urogynecol J. 2026. doi:10.1007/s00192-026-06564-0.

E. สัญญาณนำเข้าจากอวัยวะภายในและเครือข่ายเชิงกราน

29. Jänig W. Neurobiology of visceral afferent neurons: neuroanatomy, functions, organ regulations and sensations. Biol Psychol. 1996;42(1–2):29–51. doi:10.1016/0301-0511(95)05145-7.

30. Brierley SM, Hibberd TJ, Spencer NJ. Spinal afferent innervation of the colon and rectum. Front Cell Neurosci. 2018;12:467. doi:10.3389/fncel.2018.00467.

31. Panicker JN, Marcelissen T, von Gontard A, Vrijens D, Abrams P, Wyndaele M. Bladder-bowel interactions: do we understand pelvic organ cross-sensitization? Neurourol Urodyn. 2019;38(Suppl 5):S25–S34. doi:10.1002/nau.24111.

32. Malykhina AP. Neural mechanisms of pelvic organ cross-sensitization. Neuroscience. 2007;149(3):660–672. doi:10.1016/j.neuroscience.2007.07.053.

33. Christianson JA, Liang R, Ustinova EE, Davis BM, Fraser MO, Pezzone MA. Convergence of bladder and colon sensory innervation occurs at the primary afferent level. Pain. 2007;128(3):235–243. doi:10.1016/j.pain.2006.09.023.

34. Johnson ME, Humenick A, Peterson RA, Costa M, Wattchow DA, Sia TC, Dinning PG, Brookes SJH. Characterisation of parasympathetic ascending nerves in human colon. Front Neurosci. 2022;16:1072002. doi:10.3389/fnins.2022.1072002.

35. Wang L, Taché Y. The parasympathetic and sensory innervation of the proximal and distal colon in male mice. Front Neuroanat. 2024;18:1422403. doi:10.3389/fnana.2024.1422403.

F. รีเฟล็กซ์ทางกาย-อวัยวะภายในของระบบย่อยอาหาร

36. Noguchi E, Ohsawa H, Tanaka H, Ikeda H, Aikawa Y. Electro-acupuncture stimulation effects on duodenal motility in anesthetized rats. Jpn J Physiol. 2003;53(1):1–7. doi:10.2170/jjphysiol.53.1.

37. Iwa M, Matsushima M, Nakade Y, Pappas TN, Fujimiya M, Takahashi T. Electroacupuncture at ST-36 accelerates colonic motility and transit in freely moving conscious rats. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290:G285–G292. doi:10.1152/ajpgi.00068.2005.

38. Qin QG, Gao XY, Liu K, Yu XC, Li L, Wang HP, Zhu B. Acupuncture at heterotopic acupoints enhances jejunal motility in constipated and diarrheic rats. World J Gastroenterol. 2014;20(48):18271–18283. doi:10.3748/wjg.v20.i48.18271.

39. Gao X, et al. Acupuncture at heterotopic acupoints facilitates distal colonic motility via activating M3 receptors and somatic afferent C-fibers. Neurogastroenterol Motil. 2015. doi:10.1111/nmo.12694.

40. Yuan M, Li Y, Wang Y, Zhang N, Hu X, Yin Y, Zhu B, Yu Z, Xu B. Electroacupuncture at ST37 enhances jejunal motility via excitation of the parasympathetic system in rats and mice. Evid Based Complement Alternat Med. 2016;2016:3840230. doi:10.1155/2016/3840230.

41. Du L, Qin Q, He X, Wang X, Sun G, Zhu B, Liu K, Gao X. Interstitial cells of Cajal are required for different intestinal motility responses induced by acupuncture. Neurogastroenterol Motil. 2025;37(6). doi:10.1111/nmo.14973.

42. Zhang N, Chen H, Gao X, Li S, Li X, Li W, Liu K, Wang S, Zhu B. Multimodal enhancement of colonic motility by acupuncture at ST36 is mediated by TRPV1+ cutaneous sensory fibers. Front Biosci (Landmark). 2026;31(1):46975. doi:10.31083/FBL46975.

G. รีเฟล็กซ์ทางกาย-อัตโนมัติบริเวณศีรษะ

43. Ohsawa H, Yamaguchi S, Ishimaru H, Shimura M, Sato Y. Neural mechanism of pupillary dilation elicited by electro-acupuncture stimulation in anesthetized rats. J Auton Nerv Syst. 1997;64(2–3):101–106. doi:10.1016/S0165-1838(97)00023-4.

44. Toney GM, Mifflin SW. Time-dependent inhibition of hindlimb somatic afferent transmission within nucleus tractus solitarius. Neuroscience. 1995;68(2):445–453. doi:10.1016/0306-4522(95)00156-D.

45. Ootani S, Umezaki T, Shin T, Murata Y. Convergence of afferents from the SLN and GPN in cat medullary swallowing neurons. Brain Res Bull. 1995;37(4):397–404. doi:10.1016/0361-9230(95)00018-6.

46. Zheng C. Control of blood flow in nasal mucosa by electro-stimulation of sphenopalatine ganglion. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1997;32(3):163–166.

47. Donaldson J, Mitchell J, Templeton D. Electrical stimulation of the salivatory nucleus in the rat. J Physiol. 1984;356:1–7. doi:10.1113/jphysiol.1984.sp015448.

H. กลไกทางกาย-อัตโนมัติทั่วไป

48. Sato A, Sato Y, Schmidt RF. The impact of somatosensory input on autonomic functions. Rev Physiol Biochem Pharmacol. 1997;130:1–328. doi:10.1007/BFb0046598.

49. Strzalkowski NDJ, Incognito AV, Bent LR, Millar PJ. Cutaneous mechanoreceptor feedback from the hand and foot can modulate muscle sympathetic nerve activity. Front Neurosci. 2016;10:568. doi:10.3389/fnins.2016.00568.